專題:低度惡性腫瘤的理賠糾紛報告

2021-08-03T08:12:33.846415+00:00

一、概述:理賠實踐中讓人惱火的低度惡性腫瘤重大疾病保險的爭議,說起來無非也就是賠不賠和賠多少的問題,賠不賠包括是不是保險責任,存不存在免責情形,賠多少集中在是重症還是輕症。

一、概述:理賠實踐中讓人惱火的低度惡性腫瘤

重大疾病保險的爭議,說起來無非也就是賠不賠和賠多少的問題,賠不賠包括是不是保險責任,存不存在免責情形,賠多少集中在是重症還是輕症。得了低度惡性腫瘤,保險公司不賠,情感上,這是很令人惱火的,道理上的,根據合同的約定看,保險公司不賠,似乎有一點依據。類似的情況產生的訴訟案件,時有發生。

通過集中的梳理,我們把訴訟中,法院的典型觀點,進行搜集和收錄。

二、觀點實錄:看看法院在真實案件中是怎麼說的

(一)低度惡性腫瘤並不是良性腫瘤,而是惡性腫瘤的一種,只是該腫瘤的惡性程度較低而已(2018)蘇1281民初2535號

被保險人紀某某在保險期間內被確診為左側橋臂小腦腫瘤:毛細胞星形細胞瘤(低度惡性腫瘤),事實清楚,證據充分,某某保險江蘇分公司對此亦無異議,本院對紀某某所患毛細胞星形細胞瘤屬於低度惡性腫瘤的事實予以確認。根據醫學常識,腫瘤以惡性程度可分為良性腫瘤、低度惡性腫瘤、高惡性腫瘤,而低度惡性腫瘤是從腫瘤細胞的分化程度上來說的,通常所說的低度惡性腫瘤是腫瘤細胞的分化程度高,分化程度越低惡性程度越高,分化程度越高惡性程度越低,它分為低分化、中分化、高分化3種類型。因此,低度惡性腫瘤並不是良性腫瘤,而是惡性腫瘤的一種,只是該腫瘤的惡性程度較低而已。本案中,紀某某在保險期間內所患毛細胞星形細胞瘤系惡性腫瘤的一種,屬於保險合同中康寧終身保險條款第二十三條「重大疾病釋義」所列五種重大疾病(癌症)的約定,且不在「注釋5」所列4種除外情形的之內,故某某保險江蘇分公司作為保險人應當按照保險合同的約定在有效保險金額內向紀某某賠付重大疾病保險金。

在這個案件中,法院依據惡性腫瘤的分類理論,作出論斷,也就是凡是低度惡性腫瘤均屬惡性腫瘤。



(二)病理對於腫瘤惡性沒有界定,出院診斷可以作為界定惡性腫瘤依據(2015)酉法民初字第02577號

西南醫院的病理報告雖顯示馮某某的病情處於良性或惡性未肯定/交界惡性潛在低度惡性/潛在惡性未肯定。但西南醫院住院出院診斷為胰腺體尾部惡性腫瘤(實體性假乳頭狀腫瘤)。根據附加合同保險條款9.1條之規定,馮某某的病情已確診為惡性腫瘤,屬於金享人生終生壽險重大疾病保險條款中重大疾病的範疇

在病理報告和出院小結之間,在前者沒有明確腫瘤惡性的情況下,法院依據出院診斷作出屬於惡性腫瘤的判斷。

(三)通過治療方式可以反推惡性腫瘤(2015)興民二初字第00935號

原告以急性盆腔炎、子宮腺肌瘤、卵巢腫物、膽囊息肉入遼河油田第二職工醫院就醫,經治療診斷為卵巢交界性漿液性囊腺瘤(低度惡性潛能)並施以手術,該病屬於初次發生的範圍,被告在沒有任何證據證明原、被告在簽訂保險合同前就曾以卵巢交界性漿液性囊腺瘤(低度惡性潛能)入院治療的情況下否認屬於「初次發生」,沒有任何事實依據,對被告的該項主張本院不予支持。被告辯稱原告系2013年8月11日發生的疾病,雖進行了切除手術,但並未化療,且交界性腫瘤屬於良性與惡性之間,不符合惡性腫瘤的賠付標準。本院認為,原告的第一次住院系按照惡性腫瘤的治療手段對病發部位進行廣泛性的手術切除,並且病理確診為交界性腫瘤,具有低度惡性潛能。原告在第一次手術後接受每半年定期入院行免疫治療,病情復發後,又先後在北京301醫院和北京協和醫院等地治療,北京協和醫院對原告再次行腫瘤細胞減滅術,術後建議化療,以上治療方式均屬於惡性腫瘤的治療方式,符合保險合同中「經本公司指定或認可的醫療機構確診重大疾病中的第五項『癌症』」的範圍,故對被告的辯解主張不予支持。

三、總結和建議:拒賠後,也許還可以爭取爭取

類似案件的糾紛會繼續存在,在個案的處理上,策略也會有一定的差異。從我們現有的觀察看,對於交界惡性是否屬於惡性的認定,首先尊重治療醫生的醫學判斷,包括醫生的定性,也包括醫生對治療手段的選擇,其次尊重合同的約定,尋求合同理解與適用上存在的對被保險人有利的空間的可能性。低度惡性腫瘤的案子,還是有機會爭取的。

(大家有不明白的地方可以隨時諮詢我們,我們免費幫大家解答)

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約會時他問我:『怎麼晚上你的口氣還香香的呢~剛沒看到你刷牙啊』

2021-10-25T03:34:53.320380+00:00

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