經鼻蝶垂體瘤術後腦脊液鼻漏和顱內感染併發症性腦積水

2021-08-05T16:09:37.467718+00:00

患者女性,60歲,河北省邢台市人。

患者女性,60歲,河北省邢台市人。

一、李小勇腦脊液中心入院前病史

患者因垂體瘤鼻蝶切除術(endonasal transsphenoid resection of pituitary adenoma)及其術後多種併發症(multiple surgical complications):顱內感染、腦脊液鼻漏(CSF rhinorrhea)、腦積水、腦積水分流術失敗併發症(shunt failure complication),在就診於李小勇腦脊液中心(註:第六家醫院)之前,曾在河北省石家莊、北京和當地均為知名的五家醫院住院,曾經歷過共80天的實際無效治療( no actually effective treatments )過程。

1、第1家醫院(河北石家莊某三甲醫院)治療過程

患者因頭暈伴視物不清(Dizziness and blurred vision),就診當地的河北省邢台市隆堯縣某醫院,2014年9月21日腦CT(圖-1)發現了垂體瘤。

圖-1:2014年9月21日腦CT示垂體瘤

為了進行垂體瘤手術,住入上級的河北省石家莊某三甲醫院。在入院後的2014年10月7日(發病後16天),進行了術前的腦核磁(brain MRI)複查(圖-2)。

圖-2:2014年10月7日腦核磁顯示的垂體瘤

腦核磁複查的2天後即2014年10月9日(發病後18天),進行了「經鼻蝶垂體瘤切除術」。術後當天又進行了腦CT的複查示垂體瘤切除術後狀態(normal postoperative state)(圖-3)。

圖-3:2014年10月9日垂體瘤術後當天

但是在術後的次日(2014年10月10日),出現了頭暈及視物不清症狀不僅沒有減輕反而加重的感覺。

術後第6天即2014年10月16日,又出現了頭痛和體溫達38.5℃的發熱症狀,當天腦CT檢查並未發現顯著異常(圖-4)。

圖-4:2014年10月16日術後第6天

因為發熱,當天進行了腰穿檢查(making a lumbar puncture test),結果發現腦脊液色黃渾濁的異常改變(an abnormal state of CSF xanthosis),所以之後立即改為腰大池的持續引流(a continuous lumbar drainage),並再給予萬古黴素和美羅培南的靜脈抗感染治療(intravenous anti-infective treatment)。

但腰大池引流後第3天即2014年10月19日即垂體瘤術後第9天時,便出現了引流管「引流不暢(insufficient drainage)」的現象,之後逐漸出現了腰痛症狀(Low back pain)。

在「引流不暢」下繼續引流到第5天(2014年10月21)時,又出現了俯臥位或低頭時腦脊液鼻漏的現象,因此立即給以更換部位再行腰大池持續引流管(replacing a new lumbar drainage in another location for a change)的處理。

在更換腰大池引流管繼續引流7天時即在2014年10月28日(即垂體瘤術後第19天),因再未發現腦脊液漏表現,所以進行了例行性腦CT的複查,但是發現了顱內積氣表現(圖-5)。

圖-5:2014年10月28日腦CT示顱內積氣

在更換腰大池引流管繼續引流10天時即2014年10月31日(即垂體瘤術後第21天),腰大池引流管自行脫出。因為擔心繼續腦脊液引流會引起顱內感染的危險,所以給予萬古黴素聯合美羅培南靜脈抗感染和對鼻漏出來的腦脊液進行間斷化驗(intermittent CSF analyses)的密切觀察病情變化的處理。

在垂體瘤術後第41天即在2014年11月19日,因為腦脊液漏終止了數天而進行了腦CT的複查,結果卻見到了腦積水的表現(圖-6)。

圖-6:2014年11月19日腦CT示腦積水

因為「腦積水程度輕微」和「腦脊液漏被治癒」,在繼續觀察3天後即2014年11月22日,又即垂體瘤術後44天時,病人被「治癒」出院。

2、第2家醫院治療過程(北京某三甲醫院)

垂體瘤術後51天即2014年11月29日,因第1家醫院出院後1周內出現了大小便失禁( urinary and fecal incontinence)和不能言語(lose of verbal ability)的表現,在當地河北省邢台市隆堯縣某醫院門診進行了腦MRI檢查,結果發現「腦積水加重」的表現(圖-7)。

圖-7:2014年11月29日腦核磁示腦積水加重

被告知腦積水加重後,家屬認為「北京的醫療水平高」,便準備直奔北京進行後續治療。

在2014年12月2日即垂體瘤術第55天時(第1家醫院出院後10天),「託人」在知名的一家北京某三甲醫院急診進行了腦CT檢查,因為發現有腦積水加重表現後(圖-8),被收住進了醫院。

圖-8:2014年12月2日腦CT示腦積水加重

在2014年12月3日即在腦CT檢查和住院之後的次日,進行了右側側腦室腹腔分流術。在分流術後次日即2014年12月4日,就開始出現了顯著改善的表現:從術前的不能言語,到術後的可以進行的「簡單言語交流」,但此時的腦CT還未見到腦積水影像學改善的跡象(圖-9)。

圖-9:2014年12月4日腦CT示腦積水術後狀態

在腦積水分流術後的第3日即在2014年12月6日,病情更加改善:恢復了正常言語交流和大小便基本自控的能力。

在腦積水分流術後的第5日即在2014年12月8日,進行了出院前的腦CT複查,此時見到了腦積水顯著改善的表現(圖-10)。

圖-10:2014年12月8日腦CT示腦積水顯著改善

在腦CT檢查後的次日即2014年12月9日,因為「醫院床位緊張需收其它病人住院」,在住院7天或腦積水分流術後6天時,所以被「治癒」出院。

3、第3家醫院治療過程(當地的河北省邢台市隆堯縣某醫院)

但是,在從第2家北京的某三甲醫院出院後第3天的時,即腦積水分流的術後第9天(即2014年12月12日)時,開始出現了體溫波動在38℃左右的發熱症狀,因此住入第3家當地的河北省邢台市隆堯縣某醫院。

在住院後,按「感冒」治療了5天,但發熱症狀還是不能得到控制。此時家屬認為,這次發熱一定是不難治療的疾病,另外再「託人」到第2家北京某三甲醫院也告知是容易的事情,所以決定還是到省城的河北石家莊某著名三甲醫院再就診。

4、第4家醫院治療過程(河北省石家莊市第2家的某三甲醫院)

在2014年12月17日即腦積水分流術後的第14天時,返回河北石家莊再就診。

首先返回的是之前給予垂體瘤手術的第1家醫院,但不能被收住院,原因是:因為沒有床位;也因為「腦積水分流術是北京的醫院做的,還應該返回北京的北京」。家屬無奈只能轉至石家莊的第2家的某三甲醫院,按照「泌尿系感染(urinary system infection)」被收住醫院。

可是,在住院後的靜脈抗感染治療半個月時間內,發熱仍不能得到控制,仍間斷髮熱發作。因為在治療中沒有得到「泌尿系感染的應該有效的反應」,所以開始懷疑是否還是顱內感染所致,因此再次進行了腦CT的複查(2014年12月31日),示腦室系統並無顯著異常(no abnormality of ventricular system)表現(圖-11)。

圖-11:2014年12月31日腦CT示腦室正常

5、第5家醫院治療過程和結果(北京某軍隊三甲醫院)

家屬認為可能還是與腦積水手術有關問題後,再次於2014年12月31日即腦積水分流術後的第28天時,將患者再次帶至北京。

可是,之前給予腦積水分流術的醫院認為,首先因為沒有床位,其次因為「顱內感染不是神經外科而是神經內科或抗感染科的問題(a problem belonging to neurological or infection departments)」,所以在拒絕收住院治療的同時,還建議「到床位不太緊張的別的醫院去試試看」。

當天,患者轉診並住入了知名的北京某軍隊三甲醫院。住院當天進行了「經分流泵(trans-shunt valve)」穿刺抽取腦脊液的化驗檢查,結果發現了「白細胞升高(leukocytosis in CSF)」的顱內感染證據,因此按「顱內感染」方案開始了萬古黴素聯合美羅培南的靜脈抗感染治療。

第5家醫院住院進行了26天的抗「顱內感染」的治療。但是治療結果仍不好:被控制了的發熱症狀一旦在停用萬古黴素2日後就會再發;而且又出現了「大小便明顯失禁」的症狀惡化表現。此時,在這家醫院醫生的建議下,轉至李小勇腦脊液中心。

二、李小勇腦脊液中心治療過程和結果(第6家醫院)

在2015年1月26日(腦積水分流術後54天即經鼻蝶垂體瘤切除術後109天)歷經外院先後5家醫院無效治療後,轉入李小勇腦脊液中心。

入院時:嗜睡、大小便失禁,臥床不能自己行走(圖-12)。入院時頭CT示腦積水術後,腦室擴張(圖-13)。

圖-12:2015年1月26日入院時臥床

圖-13:2015年1月26日入院時腦CT

入院後第2天即2015年1月28日,進行了右側側腦室外引流+原側腦室腹腔分流管去除術。術後當天查腦CT示腦室外引流狀態(圖-14)。

圖-14:2015年1月28日腦CT示引流術後

待腦脊液各項指標達標後於2015年4月13日(入院治療77天),進行了腦室腹腔分流術。

2015年4月30日(李小勇腦脊液中心治療94天)出院,出院時:入院時嗜睡,大小便失禁,臥床好轉為精神變好,大小便正常,在攙扶下能行走;複查腦CT示未見異常(圖-15)。

圖-15:出院時

三、出院後隨訪

出院後近7個月即2015年11月21日,在當地醫院檢查腦MRI示未見異常(圖-16),家屬告知,出院時攙扶下行走已進一步恢復至能正常的獨立行走。

圖-16:2015年11月21日腦MRI

出院後近3年即2018年1月8日來院複查。複查時:完全正常的健康人狀態,肢體活動靈活,複查腦CT示未見異常(圖-17)。

圖-17:2018年1月8日

四、李小勇腦脊液科討論

現代顱底神經外科,因有顯微手術和神經內鏡手術或兩者結合技術,得到了不可置疑的大幅度治療水平的提高和快速的推廣和普及。垂體瘤的切除術,目前已經出現了越來越多地採用「微創」的「經鼻蝶入路」的顯微手術或內鏡手術,但是手術者的手術技術還很大差別:特別的「微創手術併發症」,不論發生率有多低,但是其發生的絕對數是越來越大的!

「微創」的「經鼻蝶入路」的垂體瘤以及顱咽管瘤等,術後常常發生「經顱手術」幾乎見不到的「腦脊液鼻漏」、「致殘或致命的顱內感染併發症」、「繼發腦積水及其手術併發症」,對患者和醫生,都是十分恐懼的威脅!對著這些併發症的患者,手術的「微創」變成了災難:致殘和致死的幾率大大增加!住院時間和治療費用「數十至上百倍」地增加!

「經鼻蝶入路」的垂體瘤以及顱咽管瘤等手術引起這些併發症,因解剖部位的特殊性而是不可能完全避免的,再高級的手術專家也在所難免!尤其術後造成前穿質血管等顱內動脈感染性痙攣的急性顱內感染,危害極大:迅速致命或永久致殘!術後腦積水的手術併發症,如果按常規方法治療,絕大多數也會出現反覆失敗的「大麻煩」,不可掉以輕心。

李小勇腦脊液科的存在,可以為絕大多數垂體瘤以及顱咽管瘤「經鼻蝶入路」術後併發症,提供早期治癒的「彌補性服務」。這些嚴重的併發症,就像火災一樣,早期有效的「滅火」,遠比延遲或耽誤時機的「滅火」,會避免更多更嚴重的「災難」發生。腦脊液科這個專業隊的「滅火」能力,在「大火沖天」的時候,也是無能為力的!

幸虧這例患者「火災」的「火勢」,還是緩慢發展的,儘管被無效治療延長了一段時間,還仍然處於腦脊液科科可以治癒或掌控的「火勢」的限度之內。

關鍵字:

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2021-11-15T03:37:23.287697+00:00

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