前言
隨著新的藥物研發與治療理念的不斷更新，胃腸間質瘤（GIST）診斷與治療模式在近些年出現了較大的變化，為了更好地指導國內GIST患者接受規範化、精準化的診斷與治療，CSCO胃腸間質瘤專家委員會結合GIST領域國內外最新的進展及我國GIST診療的實際現狀，2020年首次出版《CSCO胃腸間質瘤診療指南》（以下簡稱《指南》）1，涵蓋病理、影像、外科、藥物和隨訪全流程，用於指導GIST臨床診療實踐。經過4個月的線上更新討論，2021版《指南》於近期正式發布。今年CSCO會議期間，醫脈通邀請北京大學腫瘤醫院的李健教授解讀2021版《指南》更新要點。
李健 教授
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北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科主任醫師、博士生導師、行政副主任、藥物臨床試驗機構副主任
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CSCO胃腸間質瘤專委會副主委
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CSCO臨床研究專委會常委兼秘書長
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CSCO大腸癌專委會常委
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中國醫師協會外科分會胃腸間質瘤專委會副主委
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中國醫師協會MDT專委會常委兼青委主委
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中國醫師協會大腸癌專委會肝轉移學組副主委
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中國抗癌協會胃腸間質瘤專委會常委
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中國抗癌協會腫瘤藥物臨床研究專委會常委兼副秘書長
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中國抗癌協會大腸癌專委會委員及青委副主委
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《中華結直腸疾病電子雜誌》編委、《腫瘤臨床與研究》編委
2021版《指南》更新主要包括：病理增加檢測內容，新輔助治療內容調整，二線及三線藥物調整，補充調整參考文獻與附錄等。
一 GIST病理診斷的更新
1 免疫組化檢測增加NTRK3重排GIST分類及Ⅰ級推薦內容
儘管NTRK重排在GIST中發生率很低，但NTRK抑制劑治療NTRK融合的GIST取得了良好的療效，因此需要對這部分患者進行篩選。但由於NTRK重排僅僅在野生型GIST發生，同時發生率非常低，如果全部GIST患者都常規開展NGS檢測，會造成不必要的資源和經濟浪費。因此，新版《指南》建議對所有患者進行免疫組化的pan-TRK初篩檢測，初篩陽性者再進行NGS的NTRK融合的檢測，有助於更高效地篩選NTRK重排GIST。目前我國自主研發的 NTRK抑制劑也正在開展臨床試驗，很快即將上市用於NTRK融合的患者治療，因此篩選適合使用NTRK抑制劑的GIST患者十分重要。
2 原發危險度分級修改核分裂像計數單位
核分裂像計數單位由原來的/50個高倍視野修改為/5mm2，更接近於國際的準則，避免了因顯微鏡規格不同而導致的計數差別。這項更新更多需要在病理科醫生中進行推廣。
3 危險度評估與預後分組增加TNM分期
由於GIST很少合併淋巴結轉移，因此，AJCC的TNM分期不太適合用於GIST的分期，因此臨床極少使用，但該分期一直存在，為了使臨床醫生對該分期增加了解，本版指南中增加了TNM分期Ⅲ級推薦，並增加附表4，以供臨床參考。
二 GIST影像診斷的更新
新版《指南》中影像診斷的重要更新不多，主要是對注釋描述語句進行了調整。GIST影像學規範化報告內容中，進行部分內容的刪減、合併與調整，並對描述方式進行了整理和規範。
三 GIST外科治療的更新
1 原發GIST新輔助治療中，增加阿伐替尼Ⅰ級推薦
術前評估預期腫瘤難以達到R0切除、需聯合臟器切除，以及可完整切除但手術風險較大者，應考慮新輔助治療。對伊馬替尼不敏感的PDGFRA外顯子18 D842V突變GIST，推薦阿伐替尼新輔助治療。阿伐替尼是一種強效、高選擇性的Ⅰ型KIT和PDGFRA 活化環突變體抑制劑，其對KIT D816V和對伊馬替尼治療原發耐藥PDGFRA外顯子18 D842V激酶活性的抑制能力遠高於Ⅱ型抑制劑伊馬替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼。在PDGFRA D842V 突變的 GIST 患者（56例）中，51例獲得緩解，客觀緩解率（ORR）為91%，臨床獲益率（CBR）為 98%，中位無進展生存期（mPFS）為34.0個月2。NCCN指南與新版CSCO指南均增加了阿伐替尼用於D842V突變GIST新輔助治療的Ⅰ級推薦。
2 復發轉移性GIST的手術治療
復發轉移性GIST治療的Ⅰ級推薦和Ⅱ級推薦都以靶向藥物治療為主，在局灶復發轉移與肝轉移的不可手術切除患者中，Ⅱ級推薦增加「靶向藥物治療後，MDT評估是否可行手術切除（2A類）。」新版《指南》強化了復發轉移性GIST的多學科診療的必要性。
四 GIST藥物治療的更新
1 藥物名稱更新
「阿泊替尼」更新為「阿伐替尼」；「瑞普替尼」更新為「瑞派替尼」。
2 二線治療增加瑞派替尼低級別推薦
瑞派替尼的ORR較高，那麼能否從四線治療前移到二線治療，為外科醫生提供轉化治療的機會，也是一個值得討論的問題。Ⅰ期研究顯示，對伊馬替尼耐藥後的晚期GIST患者，瑞派替尼二線治療的ORR為19.4%，mPFS為10.7個月3，優於既往獲批藥物。因此，瑞派替尼可嘗試用於二線治療，新版《指南》在二線治療中增加瑞派替尼的低級別推薦（3類證據）。目前瑞派替尼正在開展二線治療的頭對頭研究，預計今年年底將公布數據。
五
小結
概括來講，新版《指南》有如下幾個突出的亮點：病理檢測強化了NTRK3重排GIST，原發危險度分級修改核分裂像計數單位，危險度評估與預後分組增加TNM分期；外科治療部分增加了阿伐替尼用於新輔助治療的Ⅰ級推薦；藥物治療部分強調了精準治療，對一線治療患者按基因型進行了細分，並增加了瑞派替尼二線治療Ⅲ級推薦。
參考文獻
1. CSCO胃腸間質瘤診療指南2021.
2. Robin L Jones, et al. Avapritinib in unresectable or metastatic PDGFRA D842V-mutant gastrointestinal stromal tumours: Longterm efficacy and safety data from the NAVIGATOR phase I trial. Eur J Cancer. 2021,145(3):132-142.
3. Filip Janku, et al. Switch Control Inhibition of KIT and PDGFRA in Patients With Advanced Gastrointestinal Stromal Tumor: A Phase I Study of Ripretinib. J Clin Oncol. 2020,38(28):3294-3303.