「新藥必妥維在哪裡能買到？請求吧友告訴我一下……」這是吉利德科學（下稱「吉利德」）三聯療法的抗HIV新藥Biktarvy（中文名：必妥維）通過NMPA批准後11天，百度HIV貼吧中出現的「求藥信號」。
2019年8月20日，必妥維首次在中國市場擁有「名分」。五個月後，吉利德在中國正式召開了必妥維上市媒體發布會，將這個被業界稱為「歷史上最強效的HIV整合酶抑制劑」推向台前。
這家曾經實現「治癒C肝」而名聲大噪的企業，自2017年正式進入中國來，已將8款藥物引入國內，完成4個藥物的醫保目錄談判，其中也包括抗艾新藥捷扶康。其中，其近兩年在美國上市的HIV新藥已經全部在中國上市。成果令人咂舌。
在必妥維上市發布會上，吉利德科學全球副總裁、中國區總經理羅永慶也毫不吝嗇地稱其為「最成功的HIV藥物」。自2014年起，吉利德全球HIV市場占有率就穩定在50%上，在中國市場，其也以高於80%的市場份額遙遙領先。
根據中國疾控中心、世界衛生組織等機構數據，截至2018年年底，我國存活的愛滋病感染者已經達到125萬人。與此同時，抗HIV病毒藥物市場份額也在快速增長，2018年，我國抗HIV病毒藥物市場規模達20億元，年均複合增長率達21%，預計到2023年，這一市場有望超50億元。
如今必妥維在中國的上市，意味著它再為HIV-1 型病毒感染者帶來了一種全新的治療選擇。不過，除了吉利德，國內愛滋病用藥市場還有GSK、百時美施貴寶（BMS）等跨國企業「虎視眈眈」，以及國內HIV創新藥企業的奮起直追。必妥維的霸主地位能夠有多穩固？目前看來，仍有一些問題需要它去解決。
「最成功的HIV藥物」
「預計最晚在1月底，患者就可以在買到必妥維。」羅永慶在上市發布會上說道，「我們正在加緊辦理進口、藥檢等手續，樂觀的話，（陰曆）年前就可以實現售賣。」儘管台下坐著數十家媒體，羅永慶的語氣中依然透露出滿滿的自信。
這種自信很大程度上來源於必妥維本身。三個月前，吉利德在瑞士巴塞爾召開的歐洲愛滋病學會上公布了必妥維臨床III期研究數據：
在為期3年的兩個隨機、雙盲的III期臨床研究中，必妥維治療組達到了非劣效性的主要病毒學終點指標。沒有任何受試者在必妥維治療組出現治療引起的病毒學耐藥，也沒有受試者因腎臟、骨骼或肝臟不良事件而停止服用必妥維。
這也意味著，必妥維基本已經克服了目前治療HIV感染藥物的「阿喀琉斯之踵」——「耐藥性」和「副作用」。
因為目前愛滋病無法治癒，病人需要終身服藥，長此以往，就不可避免地導致上述兩個問題。當人體感染HIV病毒後，病毒會快速在人體複製，這些新的病毒極易在人體產生基因變異，若感染者服用的是單一抗逆轉錄病毒藥物，就及其容易「失效」。
隨著科研的深入和新療法的推進，聯合用藥在一定程度上緩解了耐藥性的問題，然而，HIV病毒的「蹺蹺板」另一端又再次翹起——毒副反應。頭疼、噁心、腸胃不適等等是傳統HIV抗藥物的通病，更嚴重的是，由於需要長期服藥，通常患者的肝腎功能會有所損傷。
「臨床試驗過程中，使用必妥維腎臟、骨骼和肝臟AE為0%，也沒有已知的心血管風險升高關聯。」北京協和醫院感染內科主任李太生教授稱。
「強效、安全、簡便」是他眼中HIV用藥最重要的三步。其中，解決耐藥性和副作用則意味著攻克了強效和安全的難題，接下來則是簡便的問題。
2018年10月，吉利德「四合一」抗艾拳頭產品捷扶康在華上市，以單一片劑（STR）方案呈現，不夠便捷的地方在於，患者在服用該藥的同時「需要隨餐」。必妥維延續了捷扶康的優勢，只需日服一片，但必妥維不受到時間、地點的限制，無需隨餐。
中國HIV「戰鬥史」已過35年，這或許將成為又一次具有突破性的發布。雖然必妥維距離正式銷售還差臨門一腳，羅永慶對此似乎並不太擔心。據吉利德公布的2019年一季度財報顯示，必妥維在美國市場營收為7.39億美元，同比增長34%，是迄今為止銷售增長速度最快的一種HIV新藥。
「依據一家第三方機構對必妥維評估的數據，綜合其在美國上市後一年來的表現和市場份額上升速度，必妥維可能是HIV新藥上市以來最成功的一款。」羅永慶說，「預計未來必妥維（全球）峰值銷售額可以達到100億美金。」
與之形成鮮明對比的，是羅永慶對於必妥維在中國的市場期待。當問到必妥維的商業回報時，他回答得十分保守。「在中國市場，吉利德還比較年輕，談商業回報尚早，在藥品上市後，我們還會繼續推進真實世界研究及醫生認知教育等工作。」
從「雞尾酒」到單一片劑，不斷進化的HIV藥物
在必妥維拿到NMPA審批後的幾個月里，百度HIV貼吧曾著實熱鬧了一把，大部分都是詢問購買渠道、藥物價格，但也開始有少部分不那麼積極的「聲音」。
「按照美國價格（3000美金），得家裡有礦才吃吧？我還是在用醫生開的替拉依組合。」
上述提到的「替拉依」，是國內針對處治愛滋病最常見的免費用藥組合（包含替諾福韋、拉米夫定、依非韋倫三種藥物組合）。對於經濟實力不夠強的感染者，無需耗費所有積蓄治病，也可以受到有效的藥物治療。
這一方案源於國家從2003年實行的「四免一關懷」政策，受益於政策，確診愛滋病患者能夠獲得免費提供的抗病毒治療藥物。根據國家免費愛滋病抗病毒治療手冊及2019年醫保目錄，當年共有8款藥物被納入國家免費用藥，在國家醫保範圍內的愛滋病藥物達20種。
在「四免一關懷」政策出現前，李太生曾經度過十多年「痛苦」的行醫生涯。「我親眼看到HIV感染者因為無藥而用或是無錢用藥而『等死』。」他坦言。1985年，北京協和醫院接收了中國境內第一例愛滋病病人，但直到2年後，國際範圍內第一款被批准用來治療愛滋病的藥物「齊多夫定」才誕生。
在HIV藥物「一哥」的爭奪戰上，GSK先行占據了上風。根據記載，在拿到FDA審批後，寶威公司（Burrughs Wellcome）把齊多夫定以立妥威（Retrovir）的商品名推向市場，這個公司正是GSK的前身。
好景不長。一位名為Larder的科學家發現，在服用齊多夫定後6個月，患者體內就可以分離出對於齊多夫定不同程度的耐藥病毒。這意味著，繼續長時間服用齊多夫定，對於HIV感染者來說藥效會極大受到影響。
改變發生在1996年。「雞尾酒療法」的出現，讓人類與愛滋病的「戰鬥局面」開始從被動變為主動。
這一新興療法是由美籍華裔科學家何大一提出，與調出一杯雞尾酒的狀態很相似，雞尾酒療法需要不同品種的「酒」，來聯合治療愛滋病。
一般來說，採用「雞尾酒療法」的患者會使用三種或三種以上抗病毒藥物聯用以對抗愛滋病病毒。經研究，由1個蛋白酶抑制劑和2個核苷逆轉錄酶抑制劑打配合的效果最好，「AZT+3TC+IDV」也一度成為「雞尾酒療法」中的明星組合。
不過，雞尾酒療法也同時帶來了服藥麻煩的問題。李太生表示：「早期，雞尾酒療法的效果確實比單一用藥效果好，但患者每天手抓一大把藥物變成了常事，十分不方便。」
病人是否有可能只服一片藥，就達到「雞尾酒療法」的用藥效果？1997年，GSK推出了第一個組合療法Combivir（拉米夫定+齊多夫定），不過，Combivir雖然擺脫了以往單一用藥的局限性，但其依然需要與其他藥物聯用，無法實現 「全方案雞尾酒療法」。
幾度關鍵性革新產品的推出，使得GSK成為了早期HIV治療市場的佼佼者，而吉利德開始在「全方案雞尾酒療法」上彎道超車。在2006年，吉利德研發出第一個真正意義上的三合一口服抗艾藥Atripla，打響了「全方案雞尾酒療法」的第一槍。
至今，「多合一」的複方單片方案已經成為製藥企業在HIV藥物研發的主戰場。包括GSK、默沙東、BMS等美國從事愛滋病研究的「元老」開始加入戰爭。
援引頭豹研究院《2019年抗艾藥行業研究報告》數據，中國抗艾藥行業集中度高，吉利德、BMS、GSK三家企業市場占有率超過90%。但其中，吉利德一家的市場份額就達80%以上，占據壟斷地位。
BMS自1998年推出依非韋倫後，近年再無產生絕對影響力的抗艾藥物引進中國。因此，GSK和吉利德則成為了國內HIV用藥領域競爭最激烈的兩家跨國公司。
其中，GSK以2018年1月在中國上市的「綏美凱」最為知名。與不久前進入醫保的捷扶康和此次發布的必妥維相似，它們都是以「單一片劑方案」為主打，但與捷扶康不同的是，綏美凱目前未進入醫保目錄，零售價為2880元/30片。
在此前，GSK還陸續將特威凱、克韋滋、立妥威、雙汰芝、賽進等多個愛滋病治療藥物引入中國；吉利德在中國市場的HIV藥物布局則是呈現舒發泰、達可揮、捷扶康、必妥維四足鼎立格局。
有行業人士比喻，GSK屬於「捷足先登「，但吉利德更像是「後起之秀」。對比看來，吉利德第一個愛滋病藥物產品推出時間相對晚，但兩家在HIV藥物領域推出的產品數量差別不大，因此在必妥維上市後，其與綏美凱在中國市場份額的競爭格局會如何變化，是行業中備受關注的一點。
必妥維還有多少「想像空間」？
雖然必妥維在國內的定價尚未公布，但在2019年11月捷扶康成功進入醫保後，業界對於必妥維的預期不算太高。「必妥維美國官方定價3000美金一瓶，德國價格約14000人民幣，在國內還能不能吃得起？」這樣的猜測，在相關社群和論壇里此起彼伏。
目前，國內HIV用藥是以「國家免費+醫保覆蓋+自費」並行存在，但對於李太生而言，他能夠明顯感覺到近年患者付費態度的轉變。
以往，針對無法負擔自費藥的患者，醫生會優先選用醫保目錄里的藥物或免費藥作為第一選擇，而經濟條件稍好的患者，會主動提出選用最強效、安全且簡便的新藥。
「我依稀記得，在2002年，買得起自費藥的患者還不到3%，但從近幾年看來，在北上廣等發達地區的人群對於治療HIV藥物的付費比例能夠達到30%。」李太生說道。「這與國家GDP增長、國民收入上升有關。」
必妥維是否會在2020年進行醫保談判，羅永慶表示「還說不好」。就目前來看，若必妥維進一步在中國推廣，並不是暢通無阻。
從經濟角度而言，若必妥維的定價與同類藥物綏美凱相似，在自費藥領域或許仍然能占領一席之地。但若價格高於綏美凱的2880元，對於必妥維的市場推廣並不是非常有利。
另一方面，還有國內大環境的影響。2014年，聯合國愛滋病規劃署設定了「90-90-90」目標：到2020年，實現90%的HIV感染者被確診、90%確診的感染者接受抗逆轉錄病毒治療、90%接受抗逆轉錄病毒治療的感染者病毒得到抑制。
從某些方面來說，中國的步伐已經開始加緊。根據聯合國愛滋病聯合規劃署2018年更新數據，目前，中國能夠獲得治療的和病毒得到抑制的比例已經超過83%、94%，相比全球進展高出4%-14%，但能夠獲得診斷的比例僅有69.3%，比全球水平低6%左右，距離90%的目標就更加遙遠。
也就是說，在中國，仍然有30%的HIV感染者沒有被「關注」，而愛滋病藥物的後續推廣和使用也會受到中國的愛滋病發現率的影響。「我院接收到的愛滋病病人被檢測出感染時，通常已經很晚了，CD4（人體一種免疫細胞，亞洲人在600-800視為正常）已經掉到在200以下。」李太生說道。他認為，HIV感染者發現率不夠，在很大程度上制約著中國愛滋病防控事業的發展。
除此外，本土的新銳企業也正在加大研發力度，進入HIV治療的頭肩部梯隊。在2018年7月13日，前沿生物藥業自主研發的抗愛滋病新藥艾可寧（艾博韋泰長效注射劑）獲批上市，這是全球首個抗愛滋病長效融合抑制劑，打開了中國愛滋病治療「長效療法」的大門。
這對於愛滋病治療來說意義重大。李太生也表示，雖然現在愛滋病還無法至於，但 「長效製劑」對於功能性治癒有著重要的作用，「若 『一個月服一片、一個月打一針』就能控制病情，或許是HIV感染患者最大的福音。」他說道。