BMJ：補充鈣和蛋白質對老年人骨折和跌倒的預防作用

鈣（低於700 mg/d）和蛋白質（低於1 g/kg體重）攝入不足是發生骨質疏鬆症和骨折的重要危險因素。隨著全球人口老齡化加劇，需要養老照護的老年人數量也逐漸增加，然而這一人群普遍存在缺鈣或蛋白質流失的問題，其引發跌倒、骨折甚至死亡的風險也受到廣泛關注。

本月BMJ 發布了一項為期兩年的前瞻性隨機對照試驗，以探討在維生素D水平正常的老年人群中，攝入足量的鈣和蛋白質能否降低骨折和跌倒的風險。

研究納入了澳大利亞的60家養老院中的7195名平均年齡86歲的老年人，隨機接受含有562 mg鈣和12 g蛋白質的食物補充（如酸奶、牛奶和奶酪），以達到1142 mg/天的鈣攝入和1.1g/kg體重/天的蛋白質攝入目標；維持原有飲食模式（700 mg/天的鈣攝入和0.9 g/kg體重/天的蛋白質攝入）。研究的主要結局為骨折、跌倒和全因死亡。

在研究開始前，所有對象每日鈣和蛋白質的攝入量均低於推薦水平，但攝入維生素D充足。最終分析納入了27個干預機構和29個對照機構，共發生324例骨折、4302例跌倒和1974例死亡事件。與對照組相比，干預組全因骨折風險降低33%（RR=0.67，P =0.02）、髖關節骨折風險降低46%（RR=0.64，P =0.005），跌倒風險降低11%（RR=0.89，P =0.04）。兩組發生髖關節骨折和跌倒的風險分別在干預的第五個月（P =0.02）和第三個月（P =0.004）時達到顯著差異（圖1）。

該研究表明，每日補充奶製品等富含鈣和蛋白質的食物，與老年人群發生跌倒和骨折的風險降低有關。相較於昂貴、劑量不確定且存在潛在副作用的藥物補充劑，這一措施更簡便易行，有助於減輕對老年人群的醫療照護負擔。

全文資源：

https://www.bmj.com/content/375/bmj.n2364

Lancet 內分泌子刊：維生素D與冠心病、卒中和全因死亡率的劑量反應分析

儘管多項觀察性研究報導維生素D攝入量與心血管疾病和全因死亡風險有關，但幾項大型隨機對照試驗並未發現補充維生素D有助於降低不良健康結局的風險。不過，既往研究對象的基線特徵異質性較大，且由於數據缺失難以排除混雜因素的干擾，因此得出結論的參考價值有限。

本月The Lancet Diabetes & Endocrinology 通過觀察性分析和孟德爾隨機化分析，探討了血液中25(OH)D（一種維生素D的代謝產物）濃度與冠心病、卒中和全因死亡率的劑量反應關係。

觀察性分析納入了33項前瞻性研究，共500 962名基線無冠心病和卒中史的研究對象。孟德爾隨機化分析基於UK Biobank、EPIC-CVD和兩個哥本哈根人群隊列，共386 406名對象。研究的主要結局為冠心病、卒中和全因死亡。

觀察性分析表明，25(OH)D濃度與冠心病、卒中和全因死亡風險呈負相關。但孟德爾隨機化的總體分析一致提示，基因預測的25(OH)D濃度與冠心病、中風和全因死亡率無關（圖1）。在維生素D缺乏的亞組中（基線25(OH)D濃度<25 nmol/L），25(OH)D濃度與全因死亡風險有顯著負相關關係（攝入每增加10 nmol/L對應的OR=0.69，P <0.001），與卒中（OR=0.85，P =0.09）和冠心病（OR=0.89，P =0.14）呈非顯著的負相關關係（圖2）。維生素D水平與死亡率的顯著關聯存在於基線25(OH)D濃度低於40 nmol/L的人群中。

該研究通過結合觀察性分析和孟德爾隨機化分析表明，在基線25(OH)D濃度較低的人群中，補充維生素D與全因死亡率降低存在顯著的因果關聯。這一發現提示既往研究結論的矛盾性可能源於納入對象的基線維生素D水平，有助於未來維生素D補充試驗的完善和疾病預防政策的制定。

全文資源：

https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(21)00263-1/fulltext

JAMA 子刊：兒童甲狀腺癌多灶性疾病的發生率和危險因素

甲狀腺癌是最常見的兒科內分泌腫瘤，其中高達65%為多灶性疾病，與腫瘤轉移和疾病持續存在密切相關。因此，在術前結合影像學檢查和患者特徵預測兒童甲狀腺癌是否為多灶性疾病，對於制定其手術和監測方案至關重要。

本月JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 發布了一項大規模的多中心、回顧性隊列研究，旨在探討兒童乳頭狀甲狀腺癌（PTC）患者多灶性疾病的患病率和危險因素。

研究納入了2010-2020年間於美國5個臨床中心因PTC進行甲狀腺全切的18歲以下患者，研究的主要測量指標為研究對象的人口學和臨床特徵，並評估其與PTC多灶性的關聯。

最終納入了212名PTC患者，平均年齡14歲，其中98名（46%）患者存在多灶性疾病，73名（34%）患者存在雙側多灶性疾病。術前影像學檢查對雙側多灶性疾病的診斷效能高於單側多灶性疾病（66% vs 36%）。多灶性疾病的危險因素包括年齡低於10歲（OR=2.95，LASSO係數0.22）、T3期腫瘤（OR=2.19，LASSO係數0.93）、雙側N1b期疾病（OR=4.7，LASSO係數0.40）和遠處轉移（OR=1.3，LASSO係數0.14）。不過，LASSO回歸或多因素logistic回歸均未發現單側多灶性疾病的顯著危險因素。

對於兒童甲狀腺癌而言，過度治療或治療不足均可能導致患者不良預後。該研究表明，近半數兒童甲狀腺癌為多灶性疾病。然而，術前影像學檢查僅能預測出66%的多灶性疾病，提示在制定手術策略時需綜合考慮兒童甲狀腺癌患者的年齡、腫瘤大小和淋巴結轉移情況。

全文資源：

https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/fullarticle/2785865

JAMA 子刊：妊娠期間攝入適量咖啡因未增加代謝併發症風險

美國近80%的育齡期女性每日至少飲用一種含有咖啡因的飲料，其中部分女性在妊娠期間仍會繼續飲用咖啡。咖啡因攝入與人體的心血管代謝指標存在密切關聯，但尚不清楚妊娠期間的咖啡因攝入量如何影響母體的代謝指標及妊娠期間代謝併發症的風險。

本月JAMA Netw Open 發布了一項對NICHD胎兒生長研究-單胎隊列的二次分析，旨在探討咖啡因攝入量和體內咖啡因含量與妊娠期間心血管代謝併發症的關聯。

研究納入來自於12個美國醫療中心的2802名妊娠女性，評估指標包括自述的含咖啡因飲品攝入情況（妊娠10-13周和16-22周時）、血漿咖啡因和副黃嘌呤水平（10-13周）。主要結局為臨床診斷的妊娠糖尿病（GDM）、子癇前期、妊娠期間高血壓（GH）以及血糖和血壓情況。

分析表明，妊娠10-13周時的咖啡因攝入量與GDM風險無關，但妊娠 16-22周時每日攝入1-100 mg咖啡因與GDM風險降低（RR=0.53）和血糖濃度降低有關（表1）。此外，妊娠16-22周時的咖啡因攝入量與C反應蛋白濃度、C肽濃度降低，以及脂質譜改善有關。妊娠10-13周的總體血漿咖啡因和副黃嘌呤濃度與血糖水平呈負相關，但與GDM、子癇前期或GH無關。

美國婦產科醫師學會基於流產和早產等不良妊娠結局風險，推薦妊娠女性將每日咖啡因攝入量控制在200 mg以下。本研究由咖啡因對代謝影響的角度出發，支持在妊娠期間攝入適量咖啡因不會增加妊娠期間糖尿病或高血壓的風險。不過，未來仍需更多研究確定攝入咖啡因的安全閾值。

全文資源：

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2784997

NEJM：NAFLD成人患者的疾病進展

非酒精性脂肪肝（NAFLD）影響著全世界約25%的成年人口，可導致2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病和惡性腫瘤的發病率及死亡率增加。目前關於NAFLD疾病進展的研究主要基於小規模的回顧性事後分析，尚不清楚不同組織學分期對NAFLD的臨床結局有何影響。

本月The New England Journal of Medicine 發布了一項前瞻性多中心隊列研究，旨在探討不同組織學分期的NAFLD患者的病程變化。

研究納入了1773名NAFLD患者，平均隨訪4年。隨著肝臟纖維化分期的增加，患者的全因死亡風險也逐漸增加。F0-F2期、F3期和F4期的全因死亡率分別為0.32例/100人年、0.89例/100人年和1.76例/100人年。隨著肝纖維化分期的進展，靜脈曲張出血、腹水、肝性腦病以及肝癌的發生率也顯著增加（圖1）。與F0-F2期纖維化的患者相比，F4期纖維化患者發生2型糖尿病的風險更高（7.53例 vs 4.45例/100人年），腎小球濾過率降低超過40%的比例更高（2.98例 vs 0.97例/100人年）。不同肝臟纖維化分期的心臟不良事件和非肝臟癌症的發生率無顯著差異。在校正年齡、性別、種族、糖尿病狀態和基線組織學分期後，肝功能失代償事件的總發生率與全因死亡率增加有關（HR=6.8）。

本研究表明，肝臟F3和F4期纖維化與多種NAFLD相關併發症和死亡風險增加有關。該研究彌補了既往NAFLD研究中樣本量不足和存在較多混雜偏倚的缺陷，支持在臨床試驗中將肝臟纖維化改變作為對NAFLD評估的短期結局，並且有助於對NAFLD的分層管理。

原文連結：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2029349

文/付金蓉 中國醫科大學附屬第一醫院；關海霞 廣東省人民醫院

責編/Jane