鎮痛藥
撰文 樊碧發 劉波濤
編輯 保健君
最近，孫先生遇到了一件頭痛的事情：他的母親得了帶狀皰疹後神經痛，醫生給老人家開了幾種藥物控制神經痛，其中有一種是普瑞巴林，需要一天服用2次。但老人家覺得太麻煩，非要改成每晚服用一次，一次把全天的劑量都吃了。
複查時，醫生要求孫先生一定要督促老人規範化用藥，孫先生苦口婆心地勸阻母親，可是老人家就是不聽，結果疼痛一直控制得不理想。
疼痛總是不好，孫先生只好帶著母親再去疼痛科就診，醫生聽了孫先生和他母親各自的描述之後，詳細地給他們講了中老年人服用鎮痛藥物的細節問題。
中老年患者服藥的特點
1、中老年人肝腎功能逐步減退，導致機體對藥物的代謝、排泄能力下降，機體對藥物的反應性也是對某些藥物增加、對某些藥物下降。
2、中老年人常常伴有心腦血管、呼吸系統、肝腎等慢性基礎性疾病，故而會服用多種藥物，藥物之間的相互作用紛繁複雜，導致需要更加謹慎地選擇鎮痛藥物。
3、中老年患者由於記憶力、聽力及視力下降、社會適應功能下降等都會導致其依從性較差。
4、中老年患者由於認知功能可能出現不同程度的降低，故而有時無法準確地表達疼痛的情況以及用藥後的變化情況。
5、中老年患者對於藥物產生的不良反應會更加敏感。
由於這些特點，所以為中老年患者制訂鎮痛藥物的方案時，醫生需要細緻評估、個性化用藥、密切關注疼痛變化及不良反應的發生情況。
中老年患者常用鎮痛藥物的種類
●非甾體消炎藥
常見的有布洛芬、塞來昔布、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等。 非甾體消炎藥對75歲以上的高齡患者、有心腦血管病史的患者、肝腎功能不良的患者以及胃腸道疾病患者存在相當的風險，建議儘量避免使用。
●對乙醯氨基酚
該藥物是中老年患者治療慢性非癌性疼痛最常用的藥物之一。長期使用會對肝腎功能產生影響，特別是對肝功能。雖然推薦的每日最大劑量是4g，但建議不要超過2g，連續服用的時間也不要超過5天。
●曲馬朵
該藥物可以在中樞和外周神經系統同時產生鎮痛作用， 廣泛用於中重度的非癌性疼痛和癌性疼痛。雖然推薦的每日最大劑量是400mg，但對於75歲以上的高齡患者，建議每日最大劑量控制在300mg。
●阿片類藥物
雖然阿片類藥物會在中老年患者身上產生噁心、便秘、頭暈、尿瀦留等不良反應，但這類藥物目前還是控制癌性疼痛或其他中重度疼痛最主要的選擇。
需要注意的是，可釋性的阿片類藥物主要用於癌痛爆發痛或者突發性疼痛，避免用於持續性疼痛，而緩釋的阿片類藥物主要用於癌痛的背景疼痛以及其他中重度慢性疼痛。
●抗驚厥藥物
這類藥物主要用於神經病理性疼痛，代表藥物是卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林。
卡馬西平是治療三叉神經痛的經典藥物，用藥期間需要定期複查監測血藥濃度、肝腎功能及電解質。
加巴噴丁或者 普瑞巴林多用於治療帶狀皰疹後神經痛、痛性糖尿病性周圍神經病變、纖維肌痛、幻肢痛或者殘肢痛，需要從小劑量開始，逐步增加劑量。由於這些藥物的半衰期都不到24小時，所以需要每天服用2～3次才能維持穩定的血藥濃度。
●抗抑鬱藥物
這類藥物也可用於治療神經病理性疼痛，可以和抗驚厥藥物聯合使用。代表藥物有 阿米替林、度洛西汀。
需要注意的是，中老年患者對於阿米替林的敏感性較高，需要警惕該藥物的心臟毒性作用，儘量避免長期或大量使用。
而度洛西汀可以用於痛性糖尿病性周圍神經病變的治療以及癌性疼痛的輔助治療。近年來的研究也表明，慢性的膝關節骨性關節炎疼痛患者由於存在神經病理性疼痛的成分，可以考慮加用度洛西汀來控制疼痛。
●其他藥物
有很多複方製劑廣泛用於臨床，比如氨酚曲馬朵、洛芬待因、氨酚羥考酮、氨酚雙氫可待因等，鑑於這些藥物多為兩種不同類型藥物的聯用，一定要在臨床醫生或者臨床藥師的指導下使用。
此外，多種外用貼劑也廣泛用於臨床，如利多卡因凝膠貼膏、丁丙諾啡透皮貼劑、芬太尼透皮貼劑、洛索洛芬鈉貼劑，這些藥物改變了給藥途徑，避免了經過消化道給藥所產生的一些不良反應，越來越得到臨床醫生的重視。
聽到這裡，孫先生和老人家都恍然大悟，原來中老年人服用鎮痛藥物有這麼多的講究。孫先生的母親也總算明白了為什麼之前醫生要求她每天分兩次服用普瑞巴林了。
醫生為兩人講解了中老年患者規範化使用鎮痛藥物的若干細節後，做了如下總結——
●藥物治療是目前中老年患者控制疼痛的基本治療方法，選擇給藥途徑應該儘量考慮非侵入性的方式，而口服用藥是最常用的方式，但如果患者存在吞咽困難、腸梗阻等影響口服用藥的情況，就需要考慮透皮貼劑、直腸給藥或者舌下給藥等途徑，對於癌性疼痛以及慢性重度疼痛的患者，為了控制疼痛，也要適時地考慮鞘內給藥等侵入性方式。
●對於突發性疼痛，可以考慮即刻釋放的藥物或者靜脈注射或者肌肉注射。對於持續性疼痛，則優先考慮長效或者緩釋、控釋的藥物。
●對於75歲以上的中度、重度慢性疼痛患者，非甾體消炎藥並不是最理想的長期使用的藥物，應該考慮阿片類藥物。特別是對於75歲以上的患者，不建議使用非甾體消炎藥來控制慢性疼痛。
●中老年患者服用鎮痛藥物一定要注意循序漸進，從低劑量開始給藥，根據疼痛控制的情況逐步增加劑量，儘量減少或者避免藥物的不良反應。如果有條件，最好可以定期監測血藥濃度，以此來更精準地調整給藥劑量。
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專家簡介
樊碧發
主任醫師，教授，博士生導師。中日友好醫院疼痛科主任，全國疼痛診療研究中心主任，美國紐約州立大學客座教授，清華大學神經調控技術國家工程實驗室副主任。中國醫師協會疼痛科醫師分會會長、中國中西醫結合學會疼痛專業委員會主任委員、中華醫學會疼痛學分會前主任委員、北京市疼痛治療質量控制和改進中心主任、《中國疼痛醫學雜誌》主編、《中華疼痛學雜誌》總編輯等。先後發表論文100餘篇，主（參）編專業書籍9部。
主攻方向：應用神經調製技術治療神經病理性疼痛、癌痛，慢性疼痛的微創介入治療。
劉波濤
中日友好醫院疼痛科主治醫師。兼任中國中西醫結合學會疼痛學專業委員會青年委員、中國藥物濫用防治協會精麻藥品合理使用分會委員會委員、北京抗癌協會癌症及姑息治療專業委員會青年委員、北京市疼痛質控中心難治性癌痛協作組委員。
擅長神經病理性疼痛（以帶狀皰疹後神經痛為主）的藥物治療和手術治療、癌性疼痛的規範化治療、骨質疏鬆症相關疼痛的規範化治療、腰椎退行性病變相關性腰腿痛的綜合治療。臨床研究方向為神經病理性疼痛的診斷和治療。
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