單用干擾素治療B肝,表面抗原降至個位數,但無法轉陰,怎麼辦?

2021-12-01T00:50:27+00:00

現在不少B肝患者,在治療B肝的過程中,都希望自己能有機會使用干擾素,爭取表面抗原轉陰,最好還能出現表面抗體,達到功能性治癒。比如很多患者,在出現較高的谷丙轉氨酶水平或者B肝病毒DNA轉陰後,監測到表面抗原降至較低水平(小於1500IU/ml),會使用干擾素抗病毒治療。

現在不少B肝患者,在治療B肝的過程中,都希望自己能有機會使用干擾素,爭取表面抗原轉陰,最好還能出現表面抗體,達到功能性治癒。比如很多患者,在出現較高的谷丙轉氨酶水平或者B肝病毒DNA轉陰後,監測到表面抗原降至較低水平(小於1500IU/ml),會使用干擾素抗病毒治療。但是也有人在使用干擾素抗病毒的隨訪中發現,前期抗病毒的應答效果很好,表面抗原水平很快下降,可是早期過後,表面抗原下降不明顯,轉氨酶水平也沒有出現升高,甚至表面抗原降至個位數,繼續延長療程還是無法實現轉陰。這個時候,應該怎麼辦才好呢?今日分享一位網友的來信諮詢。


網友諮詢:黃醫生好,我是一名20多年肝病患者,現在肝功能,甲胎,肝纖四項都正常,表抗20多,病毒已檢測不到,干擾素治療一年多,這停了有個四個月,給你發個最新的檢查結果看下,這次與前幾次的複查不同之處是門靜脈的問題,以前沒有,我們這邊醫生讓過一陣再查一下,說每個醫生測量數據不一樣。


我是2020年元月開始的長效干擾素治療的,一直單用藥,剛開始表抗900多,今年7月份停的,後期下降特別慢,今年4月表抗1.8幾,7月停藥時表抗3點多,我們這邊大夫說應答不好了就先停了,停藥後剛開始福用丙酚替諾福維,服用兩月,因疫情影響快遞停發,後改用恩替卡維至今,停了有4個多月,醫生建議再次干擾素治療,我肝病有20多年,15年以前沒有正規治療過,我記得15年左右打過2個半年的短效干擾素,口服藥物也是最近干擾素停藥後才開始吃的。

我現在有疑問:1.彩超結果是否嚴重,平時該怎麼注意,有沒有治彩超結果的方法?
2.間隔4個多月,現在是否繼續用干擾素,根據我的病情,干擾素單用好還是聯合用藥好
回覆:先回答第二個問題。看到這位網友提供的病史和部分檢查單後,得出了部分信息:患者感染B肝病毒20餘年,2015年開始使用短效干擾素抗病毒治療,療程2年半,治療和治療結束後的幾年未提供隨訪結果,不知道當時的應答情況,當時的肝臟基礎怎麼樣,當時B肝病毒DNA、B肝2對半和肝功能怎麼樣,這些信息都是很重要。

去年元旦開始單用長效干擾素抗病毒治療,當時表面抗原900+IU/ml,3個月後複查表面抗原降至1.8IU/ml,延長3個月後複查表面抗原3.0+IU/ml,當地醫院考慮後期治療效果欠佳,調整了藥物方案,先後使用了韋立得和恩替卡韋,目前B肝病毒DNA檢測不到信號,肝功能正常,但是表面抗原升至22IU/ml。患者不知道現在應該怎麼辦?

患者先後使用長效干擾素和核苷類似物抗病毒治療後,表面抗原從900多降至個位數,B肝病毒DNA檢測不到信號,說明現在能實現較好的病毒學應答,顯著降低了肝炎活動的風險,但是之前的治療方案還是沒有實現B肝表面抗原轉陰。

沒有實現轉陰的可能性有哪些呢?

第一種,患者的免疫控制能力不夠持久及強效有關。干擾素早期應答效果好,和身體早期對干擾素的敏感性較高,干擾素受體的數量較多有關,也有可能和肝臟當時存在顯著炎症有關,但是3個月後,干擾素受體數量下降,消耗太快,身體對干擾素的敏感性下降有關,也可能和肝臟炎症減少,甚至明顯緩解有關。

第二種情況,表面抗原降至個位數不再下降時,要考慮表面抗原是否來自於一些B肝病毒的基因片段所表達。對於e抗原陰性的B肝患者(小三陽),表面抗原的數值可來源於兩部分,一部分是B肝病毒cccDNA表達出來的,還有一部分是B肝病毒基因片段表達。這類B肝病毒基因片段插入人身上的體細胞里,沒有複製、轉錄的能力,但是卻可以表達出表面抗原。遇到這種情況,可以考慮肝穿刺檢測cccDNA的數量和轉錄活性,或者做B肝病毒RNA,評估下cccDNA的轉錄活性,或許能給出部分答案。

目前當地醫院建議繼續使用干擾素,但是患者本人對使用干擾素的方式表示猶豫,不知道是單用還是聯合干擾素好,擔心像上次一樣,表面抗原降到個位數後,又要調整治療。

像這種情況,臨床上還是推薦以干擾素為基礎的聯合治療,或許比單用干擾素(或者核苷類似物)有更好的效果。為什麼要聯合用藥,不是停掉核苷類藥,只要干擾素呢?

因為現在患者使用干擾素抗病毒半年,除了前3個月是有效療程,後面幾個月都是「無效療程」,現在重新選擇干擾素治療,屬於間歇性治療的表現,有利於恢復對干擾素受體的敏感性。另外,有研究發現,干擾素聯合核苷類藥抗病毒,核苷類藥物或可部分重建肝臟特異性免疫功能,也能鞏固當前的治療成果,是目前比較主流的優化治療方案,這位患者或許可以考慮。

簡單回答第一個問題,肝臟B超提示門靜脈內徑增寬,是否提示存在纖維化進展或者門靜脈高壓呢?患者近幾次的複查提示門靜脈增寬,提示肝臟回聲的部分改變。患者說當地醫生說不排除B超操作者的經驗誤差,可以做隨訪,這是一種可能。

但是,患者感染B肝病毒20餘年,病程較長,肝炎發作和持續的時間多長不詳,多次的門靜脈內徑增寬,還是要先排除纖維化進展的可能,最好的辦法還是肝穿刺病檢,或者肝臟瞬時彈性檢測,看下肝纖維化的程度。如果存在肝纖維化進展,積極維護肝功能的穩定和抗纖維化治療,也是必要的。

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