都是乾貨，先贊為敬~
肺結節與肺癌的話題大概已是老生常談，首先肺癌是癌界大佬，而結節與癌症又是一衣帶水，運氣不好的時候，就直接過去了~所以一旦查出肺部結節，總是難免會引起不小的恐慌，良性惡性？會發展為肺癌嗎？會不會其他癌症轉移了？
孤立性肺結節（SPN）是指在肺部單發、球形、邊界清楚，且直徑≤30mm，周圍完全由充氣的肺組織包繞的結節；不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液的病變。
SPN的定性診斷直接關係到治療方案的選擇以及預後的判斷。眾所周知，早期肺癌治療後5年生存率可達90%以上，而中晚期肺癌的5年生存率低於5%。因此SPN的鑑別診斷至關重要。
但孤立性肺結節診斷也並非易事，儘管病灶少，要考慮的內容少，但可用於診斷的信息也匱乏。萬一是肺癌早期，錯過了就可能是一條性命……「寧可錯殺一千不可放過一個」顯然也得不償失，都是新中國了，不要動不動就拔刀相向。臨床上大多採取「不把惡性診斷為良性」「儘可能無創」的檢查原則。
這裡，界哥總結了史丹福大學醫學中心放射科的資深醫師對於肺結節診斷的手把手指導，大家沒事就學習起來吧！
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鈣化
圖1 鈣化形態示意圖
1. 通常情況下，具有以上四種形態，即彌漫性、中心性、層疊性和爆米花樣的鈣化，多考慮是良性病變，主要見於肉芽腫性疾病和錯構瘤。
2. 當出現其餘形態的鈣化時，則多考慮為惡性結節。
3. 不過也有例外，即患者存在易向肺轉移的原發腫瘤病史時，上述原則就不適用了。例如：
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骨肉瘤和軟骨肉瘤患者會也出現瀰漫性鈣化；
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以及胃腸道腫瘤患者和接受過腫瘤化療的患者，會出現中心性和爆米花鈣化。
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結節大小
臨床上將肺孤立性結節定義為直徑≤3cm的病灶，這個階段其良惡性均有可能；而對於直徑＞3cm的病變，則稱為腫塊，其性質也較為單一，通常為惡性。所以，探討的重點主要還是直徑≤3 cm的病灶。
圖2 結節大小與惡性病變關係
研究者Stephen J. Swensen就很細緻地對SPN的大小與良惡性關係做了一個總結，我們借花獻佛，在這裡分享一下：
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在結節直徑小於4 mm的2038個病例中，惡性病變率為0%；
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在結節直徑4-7 mm的1034個病例中，惡性病變只占1%；
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而8 mm是一個分界點，在結節直徑8-20 mm的268個病例中，惡性病變占了15%；
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當結節直徑大於20 mm時，3/4的病變都為惡性。
3
生長速度
除了觀察當下結節狀態，與之前的影像學資料相對比，了解結節的生長狀況，也是SPN鑑別診斷必不可少的重要方法。一般認為，2年以上沒有大小變化的結節，幾乎就可以肯定是良性病變了。
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結節形態
日本一項研究表明，多面形結節和三維比值>1.78的結節，多是良性結節，存在於肺的外圍、胸膜下的結節也多為良性。
圖3 左圖為橫斷面圖像，右圖為冠狀重建圖像
計算三維比率需要兩個徑線，即上圖結節中的黑色直線：最大橫徑（左）和最大垂直徑（右）。三維比值 = 最大橫徑/最大垂直徑。
三維比值越大，說明病灶相對平坦、非塊狀，考慮良性的可能性也越大。
5
結節邊緣
病變的邊緣形態是判斷良惡性的重要依據，孤立性結節也不例外。
圖4 病變為放射冠征，在邊緣處有針狀突起
典型的結節邊緣表現為「放射冠征」，則惡性病變的可能性很大；
若結節邊緣呈分葉或扇形，則不能確定其性質，需要進一步評估；
若結節邊緣光滑，則良性病變的可能性很大，但需要排除轉移瘤。
6
空氣支氣管征
圖5 空氣支氣管征圖像
圖中，藍色粗箭頭所指示的為線樣充氣支氣管，藍色細箭頭所指示的為囊狀充氣支氣管。
研究發現，空氣支氣管征常出現於肺部惡性結節中，最常見於支氣管肺泡癌和腺癌。
結合以上內容，現學現用~各位看看下面這個例子，左右圖哪個更像惡性的？
圖6
患者肺部影像示意圖
左側的病灶邊緣呈毛刺狀，並且在其內部有透亮區；
右側為分葉狀，並有一些毛刺狀放射到胸膜上，內部均質；
基於這些發現，我們考慮左側的病變是惡性的。
事實證明，左側圖像來自腺癌患者，而右側為真菌感染。你答對了嗎？
再往下看。
7
實質結節+毛玻璃樣改變
研究發現，實質性結節+毛玻璃樣改變，很有可能是惡性病變。實質性病變和毛玻璃樣病變各自的占比不同，惡性病變的可能性也不一樣，具體我們總結為下表：
表1 實質結節與毛玻璃樣改變的占比與惡性可能關係
例1
圖7 部分實質結節，包含毛玻璃樣成分
上圖影像中的病灶，根據表中的原則，屬於「部分實質+部分毛玻璃」型，高度懷疑惡性病變。
例2
圖8 左圖惡性病變可能為1/5，右圖惡性病變可能為2/3
上面的影像中，左側只有磨玻璃樣成分，而右側既含有磨玻璃樣成分又有實質結節病變。病理結果考慮左側惡性病變的概率為1：5，右側惡性病變的概率為2：3。
8
對比增強
肺部CT增強掃描可以發現更為隱匿的病變，同時也可以更好的鑑別性質不夠明確的病變。如果增強掃描的增強CT值＜15 HU，則良性病變的可能性為99%。
圖9 基線掃描和對比增強後的掃描
上圖中病變無明顯增強，考慮良性病變的可能性大。
不過，這個原則有其適用範圍，結節滿足下列條件時，方可使用：
SPN直徑> 5mm；
SPN近似球形；
SPN質地均勻、沒有壞死、脂肪和鈣化；
SPN無射線硬化偽影。
9
正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）
提及PET-CT診斷SPN之前，首先我們了解下肺部PET-CT的成像原理：
肺癌細胞代謝活躍，具有葡萄糖的攝取和代謝明顯高於周圍正常組織的特點。
18F-FD進入肺癌腫瘤組織後，在己糖激酶的作用下磷酸化生成6-磷酸-FDG，後者不能參與葡萄糖的進一步代謝而滯留於腫瘤組織中，PET-CT通過測定18F-FDG的攝取情況確定病變的良惡性。
所以，PET-CT檢查對於大於1cm的SPN有較高的診斷價值，尤其是混合性毛玻璃結節和實性結節，準確率在80%-90%；
對肺小結節的診斷價值明顯降低，基本無法確診≤8 mm的SPN的性質。
圖10 患有肺腺癌的病人PET檢查為假陰性
PET-CT檢查有以下特點：
PET敏感性高達95％，但特異性較低，只有81％。
PET在肉芽腫性疾病中會表現出假陽性。
對小於10 mm或惡性較低的結節、包括支氣管肺泡癌和類癌，由於有活力的腫瘤細胞數量少，PET常表現為假陰性。
綜上所述，在SPN的鑑別診斷中，需要觀察結節的鈣化形態、大小、生長情況、結節及結節邊緣形態，重點關注有無輻射征、毛玻璃樣影、空氣支氣管征，以及三維比值等概念。在臨床實踐中也要靈活應用PET-CT輔助診斷。
參考文獻：
[1]Solitary pulmonary nodule: benign versus malignant Differentiation with CT and PET-CT. Ann Leung and Robin Smithuis.
[2]http://www.radiologyassistant.nl/en/p460f9fcd50637/solitary-pulmonary-nodule-benign-versus-malignant.html
本文來源：醫學界腫瘤頻道
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