骨質疏鬆性骨折詳盡用藥策略！
遷西縣人民醫院 張靈利 轉載 2021-11-30 06:10
骨質疏鬆是一種全身性、代謝性骨骼系統疾病，以骨量降低、骨微結構破壞、脆性增加，強度下降，易發生骨折為主要的病理特徵。其發生與年齡、性別、種族等因素密切相關，而骨折是骨質疏鬆症最嚴重的後果，但目前的治療對於很多醫生來說仍是巨大挑戰。今天給大家分享骨質疏鬆性骨折的用藥策略，值得學習借鑑！
（一）骨質疏鬆性骨折診療現狀
骨質疏鬆性骨折是中老年最常見的骨骼疾病，我國骨質疏鬆性骨折的診療現狀是：
（二）骨松骨折治療原則
復位、固定、功能鍛鍊和抗骨質疏鬆治療是治療骨質疏鬆性骨折的基本原則 ：
(三)抗骨質疏鬆藥物治療適應證
- 發生椎體脆性骨折(臨床或無症狀)或髖部脆性骨折者；
- DXA骨密度(腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠端1/3)T-值≤-2.5，無論是否有過骨折；
- 骨量低下者(骨密度:-2.5<T-值<-1.0)，具備以下情況之一:
-發生過某些部位的脆性骨折(肱骨上段、前臂遠端或骨盆)
-FRAX®工具計算出未來10年髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質疏鬆性骨折發生概率≥20%
（中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會. 中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌，2017，10(5):413-444）
（四）藥物干預1.藥物干預目的緩解疼痛抑制急性骨丟失提高骨量改善骨質量降低再骨折發生率2.骨松骨折藥物干預
3.抗骨質疏鬆藥物
4.骨質疏鬆症藥物治療的作用靶點
5.活性Vit D具有多重抗骨質疏鬆作用
6.骨化三醇顯著降低絕經後骨松患者再次骨折風險
無論是補充鈣劑，維生素D，還是鈣劑/維生素D聯合補充均不能降低50歲以上中老年人骨折的發生率！！
7.雙磷酸鹽的使用參考以下情況：
8.雙膦酸鹽作用機制
9.密固達®避免「口服」局限性，保證患者全年依從性
密固達®一年滴注一次，避免「口服」局限性，保證患者全年依從性。
10.降鈣素雙重鎮痛
11.多項研究顯示，密蓋息®有益於骨折癒合
多項動物試驗以及人體研究結果提示，密蓋息®提高骨強度，有益於骨折癒合，可降低再骨折危險。
說明書新增適應症
12.使用促骨形成類藥物特立帕肽參考以下情況：
持續性/間歇性PTH1-34的相反作用
PTH1-34的「骨形成合成窗」
一個116項抗骨松藥物研究的薈萃
13.特立帕肽組病人腰背痛改善情況更佳
14.固力康VK2的作用機制（一）
作為γ-穀氨酸羧化酶的輔酶參與骨鈣素中GLU殘基的羧化，使骨鈣素活化，促進骨礦鹽沉積。
未羧化骨鈣素ucOC升高，骨折風險升高
- 未羧化的骨鈣素與鈣離子的親和力下降，不具有生物活性 ；
- 維生素K缺乏可影響骨鈣素的羧化，未羧化的骨鈣素的升高，可加速骨量丟失，易致骨折。
Meta分析：固力康®能顯著降低ucOC水平，且增加OC水平
（五）抗骨質疏鬆症藥物的分類及治療推薦
- 首選：較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)；
- 低、中度骨折風險者(如年輕的絕經後婦女、骨密度水平較低但無骨折史)：首選口服藥物；
- 口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風險者(如多發椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者)可考慮使用注射製劑(如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等)；
- 僅椎體骨折高風險、而髖部和非椎體骨折風險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)；
- 新發骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。
（中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會. 中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌，2017，10(5):413-444.）
（六）藥物選擇策略
1.根據骨代謝情況選擇用藥（陳允震主任全國首創提出）2.結合病人年齡，性別，骨質疏鬆程度，用藥依從性，經濟狀況。
典型病例1基本信息：患者楊XX，男，78歲，因「背部疼痛2個半月」入院。查體：被動臥位，下肢肌力感覺無異常，腰背叩痛明顯。
術前檢查：
2月前腰椎CT，無明顯骨折徵象
現在的X線
術前檢查：
俯臥過伸位片
骨密度
術前檢查：
術前診斷：
- 骨質疏鬆症
- kummell´s病
治療選擇：PVP?PKP?
切開復位減壓內固定
微創經皮內固定結合PKP
手術治療：
術後影像學：
術後刀口
術後用藥：
- 鈣爾奇
- 羅蓋全
- 固力康
- 曬太陽1小時
- 牛奶500毫升
典型病例2：
基本信息：楊××,男，88歲 ，身高：169cm，體重：58kg，患者於10天前無明顯誘因出現胸背部疼痛，呈持續性，活動明顯受限來就診 。
查體：上胸背部叩痛明顯。
診斷：
- 嚴重骨質疏鬆伴胸椎椎體壓縮骨折
- 帕金森病
- 冠心病
- 糖尿病
第1次術前
第1次術後
第1次術後藥物治療
第2次術前
第2次術後
第2次術後藥物治療
第3次術前
第3次術後
第3次術後藥物治療
第4次術前
第4次術後
為什麼反覆骨折？？
- 患者依從性差，服藥一般不超過3個月
- 醫師反覆叮囑，患者依然未繼續治療。
- 自述服藥太多，帕金森病，心臟病 糖尿病
- 藥都不敢停，只有骨松藥可以停
依從性是影響骨質疏鬆症長期治療療效的重要因素之一
•骨質疏鬆性骨折患者服藥依從性<50%，無骨折保護作用
來源：本文為好醫術作者整理自山東大學齊魯醫院司海朋老師《骨松骨折藥物選擇策略》課件內容，僅用於學習交流，未經授權禁止轉載，觀看完整內容請前往好醫術app！