病例分析
病例一：
腹部 CT：膽囊內見高密度影，診斷膽囊結石（泥沙樣結石），感覺沒啥問題。
再看看 3 天前的腹部 CT：當時並沒有結石
你是否也有無數疑問，不是同一個病人？漏診了？膽道出血？膽道造影？3 天可以新長出結石？
此患者是以左側腰腹部絞痛入院，診斷輸尿管結石，結石已自然排出，現患者無腹痛，無其他不適，住院期間未做過其他特殊檢查。
半個月後患者複查 CT：結石消失了
你是怎麼考慮的？
病例二：
腹部 CT：膽囊內未見高密度影
由於發現肝內占位，6 天后做了腹部增強 CT：膽囊內見高密度影，CT 值約 130 HU，三期增強沒有變化（未做平掃）。
此患者是腹痛入院，診斷胃炎，現腹痛明顯好轉，無其他不適。住院期間未做其他特殊檢查。
膽囊內高密度影考慮什麼，膽囊占位？出血？結石？
一個月後患者複查 CT：僅在膽囊底部見少許高密度影。
以上兩例患者有一個共同點，在住院期間都有靜脈應用頭孢曲松鈉的病史。
最終診斷：頭孢曲松鈉致膽囊假性結石
小結
概述：
頭孢曲松鈉是第三代頭孢菌素， 抗菌譜廣，殺菌作用強，副毒性作用低、消除半衰期長，在臨床上廣泛應用，頭孢曲松鈉的鈣鹽易沉澱於膽囊中，形成頭孢曲松鈉相關性膽囊假性結石，又稱膽囊可逆性結石、藥物性膽囊結晶，若對其認識不足容易誤診，甚至導致不必要的手術。
形成機制：
頭孢曲松鈉靜脈應用後，在人體內不被分解代謝，以原形排出體外，大部分以原形分泌於膽汁和尿液中，所以在腎臟和膽汁中藥物濃度均很高。
膽汁中頭孢曲松鈉的濃度增加並與膽酸結合，致膽酸池失去平衡，膽固醇容易結晶形成膽固醇結石。
停藥後，膽囊中膽酸池恢復平衡，重新溶解膽固醇結石隨膽汁排出，結石消失。
特點：
頭孢曲松鈉致膽囊假性結石的特點是發生快，最快在用藥後 20 小時出現，最遲 7 天，結晶在停藥後均自行消失，最快在停藥後 3 天消失，最遲 6 個月。結石一般直徑小或呈泥沙樣，結石主要成分是頭孢曲松鈣，含有少量膽固醇和膽紅素，兒童發病率較高，成人也可出現。
臨床表現：
臨床表現差異較大，通常無症狀，部分患者出現膽囊炎、高膽紅素血症、腎盂腎炎等表現。
影像表現：
膽囊內粉末狀稍高密度影堆積，或為團狀、懸浮狀，部分呈泥沙樣，結石與膽汁形成高密度/低密度平面改變，質地鬆軟，CT 密度較淡，移動體位時點狀高密度影可散開或流動，形態具有可變性。部分患者膽管內亦可見高密度影堆積，可合併膽管擴張。停藥後自行消失。
總之，CT 檢查新發現膽囊結石，尤其是泥沙樣結石的病人，要考慮到藥物相關性膽囊假性結石的可能，此時應詢問患者近期是否有使用類似藥物，推薦閱讀：8 歲患兒腹痛膽囊結石，原因竟然是......
若有此病史應立即停藥，同時建議 1 周-1 月內複查，藥物性膽囊假性結石停藥後可恢復正常，臨床及影像醫生應對此有所認識，以免給病人帶來不必要的手術治療。
鑑別診斷：
1、膽囊結石
膽囊結石是膽道系統常見病，分為膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石，合併膽囊炎時有上腹痛、惡性、嘔吐、墨菲氏征陽性等表現，臨床常用超聲診斷，CT 上陽性結石表現為明顯高密度影，需要與膽囊假性結石鑑別。
（此圖片來源網絡）
2、膽道出血
膽道出血病因複雜，西方國家以創傷性膽道出血為主，我國以膽道結石伴感染居多，出血量大時出現典型三聯征：消化道出血、右上腹劇烈疼痛、黃疸，出血量少時表現為便血或糞隱血陽性，膽道出血有一定周期性。膽道出血形成血凝塊後與膽道結石影像上表現相似，需要結合臨床病史、超聲及相關檢查鑑別。
（此圖片來源文獻）
3、膽道造影術後
膽道造影有口服膽囊造影法、經皮肝穿膽道造影法、內鏡下逆行膽道造影法等，結合病史容易診斷。
（此圖片來源網絡）
來源：影像時間
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