得了冠心病,有最佳治療方法嗎?沒有最佳,只有最適合的方法

石佛山下小醫生 發佈 2022-05-23T14:06:19.022806+00:00

得了冠心病,很多患者都會問,「醫生,最佳的治療方法是什麼?」那麼,冠心病,有沒有最佳治療方法呢?冠心病的治療方法有很多,包括單純的藥物治療,內科介入治療以及外科搭橋治療。

得了冠心病,很多患者都會問,「醫生,最佳的治療方法是什麼?」那麼,冠心病,有沒有最佳治療方法呢?

冠心病的治療方法有很多,包括單純的藥物治療,內科介入治療以及外科搭橋治療。內科介入治療又包括金屬支架、藥物球囊、可吸收支架等等。那麼,對於冠心病患者來說,哪一種最佳呢?其實冠心病的治療沒有所謂的最佳,只有最適合的方法。有些人可能要裝心臟支架,有些患者可能吃藥就可以了。關鍵是最適合自己的,才是最佳的方法。

冠心病的本質是什麼?

冠心病是一類疾病,包括了我們平常常見的急性心肌梗死、穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛等等。雖然冠心病看起來很複雜,其實本質上都是一樣的。總結起來就是一句話,「冠狀動脈斑塊導致心肌細胞缺血缺氧,引起的一系列症狀。」

1、急性心肌梗死

  • 急性心肌梗死,絕大多數是因為冠狀動脈斑塊破裂,導致血小板聚集,血栓形成,在原來狹窄的基礎上,血栓把血管完全地堵塞了。心肌細胞由於完全的缺血,導致心肌細胞壞死。梗死,在醫學上的意思就是缺血而死的意思。比如肺梗死,就是肺動脈堵塞導致的缺血梗死。

2、不穩定型心絞痛

  • 不穩定型心絞痛,是由於斑塊表面潰瘍或者斑塊不穩定,同樣導致血栓的形成,但是不穩定型心絞痛的血栓,只是在原來狹窄的基礎上加重了狹窄,並沒有導致冠狀動脈的完全堵塞。而不穩定型心絞痛發作的緩解,可能是血栓的溶解或者被血流沖走了,導致狹窄減輕了,冠脈血流恢復了,所以症狀也就消失了。

3、穩定型心絞痛

  • 穩定型心絞痛的發作通常是有誘因的,比如活動或者情緒激動的時候,飯後或者寒冷的時候。平常休息的時候,穩定型心絞痛不發作,說明這個時候冠狀動脈雖然有狹窄,但是對於心肌細胞來說,血液還是夠用的。
  • 但是當活動的時候,心臟泵血更加的用力,自身需要的血液也增加,這個時候冠狀動脈提供的血液不夠用了,這就造成了心肌細胞血液相對的不足。

冠心病的本質是斑塊導致的心肌缺血,而冠心病所有治療方法包括藥物治療、介入治療或者外科治療,其目的都是為了解決心肌細胞缺血這個核心的問題。

冠心病的藥物治療?

1、藥物治療的目的

冠心病的藥物治療主要包括兩個方向,其中一個方向是預防急性心肌梗死的發生。如何預防呢?

  • 比如急性心肌梗死是因為斑塊破裂導致血小板聚集,血栓形成導致的。那麼,就使用抗血小板藥物,預防血小板的聚集,以達到預防急性心肌梗死的目標。
  • 再比如,使用他汀類藥物,穩定斑塊,防止斑塊破裂,同樣起到預防心肌梗死的目標

冠心病用藥另一個方向是改善心肌缺血,緩解心絞痛的發生。如何改善心肌缺血呢?

  • 比如冠心病的本質是因為冠脈斑塊的產生,導致血管的狹窄。那麼,就是用藥物使得冠狀動脈擴張的大一點,這樣就能改善心肌缺血。這類藥物包括硝酸酯類,比如急救用的硝酸甘油、單硝酸異山梨酯都屬於這類藥。再比如鈣離子拮抗劑中的硝苯地平、氨氯地平也屬於擴張冠狀動脈的藥物。
  • 另一方面,使用藥物讓心臟不需要那麼多的血液。經典的藥物就是β受體阻滯劑,比如倍他樂克、比索洛爾。他們的作用就是讓心臟跳得慢一點,心臟活動量少了,自然對血液的需求也少了。

2、哪些冠心病患者適合單純的藥物治療?

得了冠心病,不管是介入治療還是外科搭橋治療,藥物都是要吃的。單純的藥物治療指的是光吃藥,不做手術。

  • 對於穩定型心絞痛來說,只要能控制住症狀,都可以使用單純藥物治療。也就是說,服藥後,不好出現心絞痛了,這樣就可以單純地吃藥治療。對於穩定型心絞痛來說,藥物治療和支架治療,心肌梗死的風險是一樣的。
  • 但是,隨著斑塊的進展,比如狹窄越來越重,服用藥物後,依然出現心絞痛,那就需要介入或者外科手術治療了。比如有一個患者,冠脈狹窄70%,可能通過服用,就不會出現心絞痛,但是狹窄進一步加重到90%,可能藥物也沒辦法控制住症狀。
  • 對於急性心肌梗死或者不穩定的心絞痛來說,單純的藥物治療就不是很合適。對於急性心肌梗死來說,最佳的辦法是冠脈介入治療,它最安全、成功率也最高。只有那些病情太重,沒辦法進行介入手術的(比如嚴重的心衰,沒辦法躺平),才會選擇藥物治療。當然,藥物治療的預後相對來說是比不上介入治療的。
  • 再比如不穩定型心絞痛,斑塊不穩定,進展為急性心肌梗死的風險很大,這種情況最保險的做法就是介入治療,把不穩定的斑塊解決掉,防範於未來。

冠心病介入治療?

冠脈介入治療是包括冠脈造影、球囊擴張、支架植入在內的一組技術。我們平常說的放支架屬於介入的一種,介入治療也可能不放支架。今天主要介紹3種介入治療手段:金屬支架、藥物球囊、可吸收支架。

1、金屬支架

金屬支架自發明以來,已經有30多年的歷史。目前的主流支架主要是第二代的藥物洗脫支架。支架主要有以下兩點作用:

  1. 對於穩定型心絞痛患者來說,心臟支架技術能夠極大地提高生活質量。大家可以想像一下,如果稍微活動一下,就會出現心絞痛,這樣的生活質量是有多差。而植入心臟支架之後,把狹窄的斑塊撐開,恢復心肌血流,自然心絞痛的問題也解決了。
  2. 對於急性冠脈綜合徵(包括急性心肌梗死和不穩定型心絞痛)患者來說,心臟支架技術,則是救命的技術。對於急性心肌梗死來說,採用急診PCI治療,院內死亡率在5%左右;而藥物治療的院內死亡率在30%左右。

心臟支架適合哪些人?

  • 理論上來說,冠脈狹窄70%以上就可以考慮放支架;而對於左主幹或者前降支近段這些比較主要的區域,50%的狹窄就可以考慮放支架。而狹窄90%以上的,基本上是要放支架的,因為這種狹窄程度,藥物治療後,可能還是會出現心絞痛的。

2、藥物球囊

1)什麼是藥物球囊

  • 球囊是介入治療過程中必不可少的一種工具,就好像一個氣球一樣。在治療的過程中,把球囊放到狹窄的地方,然後往球囊裡面打水和造影劑,把球囊撐開,然後球囊把狹窄的地方撐開。球囊撐開狹窄的地方,是放支架前的準備工作。在支架沒有發明之前,介入治療就是利用球囊把狹窄撐開,然後治療結束。
  • 球囊的種類很多,有預擴球囊、棘突球囊、高壓球囊等。藥物球囊就是在普通的球囊表面塗有一層藥物。治療過程中,首先使用普通的球囊,把狹窄擴張到小於30%的程度,然後將藥物球囊在狹窄的地方擴張釋放60秒鐘。在這個過程中,藥物會滲透到血管內皮下,防止血管再次狹窄。

2)與金屬支架相比,藥物球囊有哪些優勢

  • 首先,金屬支架植入後,再也拿不出來了。即使支架裡面再次狹窄了,也拿不出來。而藥物球囊沒有植入物,藥物釋放完之後,就把球囊拿出來。
  • 其次,支架植入後,要求兩種抗血小板藥物至少12個月,而藥物球囊只需要1-3個月就可以了 。抗血小板藥物在預防血小板聚集的同時,也會有出血的風險,用的時間越久,出血的風險越高。特別是對一些本身胃腸道不好,或者之前有關潰瘍病史的人,屬於出血高危人群。

3)藥物球囊適合哪些人?

  1. 原來放過支架的人,現在支架內再次狹窄了,如果不使用藥物球囊,那只能在支架裡面再放支架。雙層支架的話,支架內長血栓以及再狹窄的風險都比較高。而放藥物球囊就沒有這方面的問題。
  2. 出血高危人群。藥物球囊雙抗只需要1~3個月,出血風險明顯更低。對於高齡患者、既往胃潰瘍、幽門螺桿菌陽性等出血高危患者,能使用藥物球囊,明顯消化道出血風險更低。
  3. 急於做外科手術的病人。這類病人也是能經常碰到的。有些患者發現癌症需要手術,但是術前檢查發現有冠心病,醫生擔心麻醉的時候出問題,要求先治療冠心病。如果放支架,需要雙抗12個月,如果要外科手術,需要停用雙抗,這是比較危險的,至少前6個月是比較危險的。而藥物球囊雙抗1~3個月,如果時間比較急,可以雙抗1個月就可以停藥。這樣耽誤的時間更少。

3、可吸收支架

  • 可吸收支架就是說放進去是支架,但是若干年後,支架會分解掉。可吸收支架可以說是未來的治療趨勢。但是目前技術還不是很成熟。
  • 臨床上已經有國產的可吸收支架在使用了,價格比較貴,一個支架在3萬左右。放支架前還需要一個OCT檢查,屬於自費項目差不多接近2萬。加起來一個可吸收支架大概在5萬左右。一般人是難以承擔的。
  • 可吸收支架比較適合年紀輕,經濟條件好,不像放金屬支架的患者。但是由於材料的原因,狹窄的地方有鈣化是不能使用可吸收支架的。

冠心病的外科手術治療?

  • 冠心病的外科治療也叫做冠狀動脈旁路移植術,也就是常說的搭橋手術。比如一根冠狀動脈的近端狹窄了,通過一根另一根血管跨過狹窄的地方,和遠端連接起來。
  • 由於外科搭橋要開胸,損傷比較大;而內科介入治療發展得比較好,對患者損傷也小。患者首選的都是介入治療。除非介入治療不能做或者風險比較大的,比如左主幹開口的狹窄,右冠狀動脈情況也不好,這種情況下,搭橋可能更好,可以同時解決兩個問題。

總結:

  • 冠心病的治療,沒有一種方法屬於最佳治療,只有根據每個患者的具體情況,制定最適合患者的最適合方法。
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