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一名年紀輕輕的直腸癌晚期患者，就診時已經肝肺多發轉移，肝臟負荷巨大，最大的病灶超過了10公分……這麼一位看似「無藥可救」、「無刀可開」的患者，經過了規範的多學科診治，竟然生存時間已經近3年。這樣的「奇蹟」到底是如何做到的？有哪些地方值得大家思考？北京大學腫瘤醫院消化內科王晰程教授帶來了這樣的1例典型病例。
RAS/BRAF野生型直腸癌伴肝肺轉移患者基本情況
39歲男性患者於2019年6月前來首診，ECOG評分為0分，體重指數（BMI）27.8。既往有A肝史（已治癒），冠心病、心肌梗死史，高血壓2級（極高危組）。吸菸10年，飲酒10年。
患者主訴間斷便血1月，2019年5月無明顯誘因出現間斷便血伴排便困難，大便次數增加，3-4次/天，伴肛門墜脹感。2019年5月15日就診於當地醫院，行腸鏡，提示距肛門10 cm見不規則隆起潰爛，腸腔狹窄，腸鏡不能通過。病理示：中分化腺癌。
2019年5月21日，盆腔MR示：符合直腸癌表現，腹股溝、盆腔、腹膜後多發淋巴結腫大。
2019年6月4日，腹盆增強CT示：直腸上段腸壁增厚，較厚處約14mm，漿膜面模糊。直腸上血管周圍，較大約13x10 mm。肝實質內見多發強化灶，較大約115x100 mm。腹膜後可見多發腫大淋巴結，較大約12x8mm。
腹盆增強CT影像學資料
2019年5月21日，胸部CT示：右肺下葉外側段可見不規則形病灶，最大截面大小約2.7×2.6 cm，內可見新月形空洞，增強掃描未見明顯強化。因此肺轉移和真菌感染的鑑別診斷便尤為重要。
腫瘤標記物：CEA 83.45 ↑，CA199 439.9 ↑。
胸部CT影像學資料
為明確肺部病灶性質，完善G試驗、GM試驗均正常，PCT、CRP未見明顯升高。後經北京醫院呼吸科及北京醫院影像科評估考慮右肺下葉結節為腸癌轉移可能性大，不能除外感染可能，但穿刺相關出血、氣胸及感染播散風險較高，暫不建議穿刺檢查。
目前治療應以抗腫瘤治療為首，化療期間密切監測肺部影像學變化，必要時再切除肺部病灶明確病因及對症抗感染治療等。
免疫組化示：HER2（1+）， MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）；
基因檢測示：RAS/BRAF野生型。
一線FOLFOXIRI+CET治療，轉化手術切除
針對患者出現肝肺轉移的情況，應積極尋求將不可切除病灶轉化為可切除的機會。因此予患者「強力」三藥化療+抗EGFR治療方案。於2019年6月6日至2019年10月10日行9周期FOLFOXIRI+CET治療。
3、6、9周期後達部分緩解（PR），8周期後CA199正常（20+），9周期後CEA正常（3+）。
治療9周期後，肝臟病灶明顯縮小。
左：治療前CT影像學資料；右：FOLFOXIRI+CET治療9周期後CT影像學資料
治療9周期後，肺部病灶和原發灶明顯縮小。再次提示患者肺部為轉移性病變，並從全身藥物治療中獲益。
上：治療前CT影像學資料
下：治療9周期後CT影像學資料
多學科討論後，考慮到目前原發灶及肝轉移灶、肺轉移灶明顯好轉，建議同期行原發灶+肝轉移根治術。肝臟基線共5枚轉移灶，治療後CT僅可見3枚，行肝臟增強MR，術中進行探查+肝臟超聲，進一步確定肝轉移結節情況。
腹膜後LN變化不明顯，考慮轉移可能性小，建議行PET/CT進一步明確。2019年10月29日PET/CT示：腹腔、腹膜後LN同治療前；最大SUV 1.9，延遲SUV 1.3。
患者於2019年11月22日行肝左外葉切除術、肝部分切除術、肝右後葉切除術，膽囊切除術、直腸癌低位前切除術（Dixon手術）、迴腸造口術。術後淋巴結可見癌轉移（腸周2/13），癌累及淋巴結被膜外，且可見多灶神經侵犯。
術後1月，腹盆CT未見明確復發徵象；胸部CT示：肺單發病灶較前實變，略增大。經多學科討論，鑑於該患者肺轉移病灶，腫瘤負荷小；肝轉移後續復發風險高，因此採用更溫和的全身CAPE+CET治療方，同時行肝動脈灌注化療。
2019年12月24日起，患者接受CAPE+CET1個周期治療；2020年1月8日行OXA肝動脈灌注化療，後由於疫情的影響，患者無法到院繼續進行治療，故口服CAPE治療。
比較遺憾的是，2020年5月21日胸部CT示：原肺轉移病灶稍增大，周圍衛星病灶增大；新發微小右肺結節，考慮轉移。5月22日腹CT示：肝臟新發轉移，3枚。5月27日肝臟普美顯MR示：肝臟新發轉移，3枚；肝門LNM（較2019年術前增大）。
化療＋抗血管生成二線治療，積極局部治療
2020年5月22日至2020年10月4日，患者接受XELOX方案（奧沙利鉑和卡培他濱）＋貝伐珠單抗2個周期治療，但由於奧沙利鉑過敏，切換為XELIRI方案（卡培他濱+伊立替康）＋貝伐珠單抗7個周期治療，末次治療時間為10月4日。
治療期間病灶大小評估
2020年11月18日，患者行肝臟多發轉移切除+肝轉移射頻消融+右肺下葉楔形切除術+直腸癌根治術。多學科討論建議其直腸癌術後及肝門淋巴結區放療，放療後再結合實際情況，決定是否進行肝動脈灌注化療。
2021年2月26日，患者接受瑞戈非尼治療（80mg qd d1-21，q4w），出現2級腹瀉，2月內體重下降2-3kg。4月28日療效評估疾病穩定（SD）（肝門LNM 13×10 mm，右肺上葉、左肺上葉結節略增大）。6月因腹瀉、耐受差，暫停瑞戈非尼治療。
6月30日腹部增強CT示：殘肝新增3枚，肺部病灶穩定。
左：4月28日腹部增強CT影像學資料
右：6月30日腹部增強CT影像學資料
2021年7月1日經門診多學科討論，該患者肝臟病灶進展，建議行肝臟灌注化療+西妥昔單抗治療。當年7月至8月，介入科行肝臟介入治療、肺轉移灶射頻消融；9月至12月，患者口服呋喹替尼進行治療。
12月28日進行複查，根據影像及內鏡，吻合口可見深潰瘍，目前整體影像病情平穩，建議患者停藥休息2個月，定期複查。2022年3月11日，複查後療效評估疾病進展（PD）。胸部CT提示：左肺上葉尖後段支氣管口旁小結節較前增大，左肺新見多發小結節，考慮轉移。右側胸腔積液較前明顯增多，縱隔多發淋巴結較前增大，考慮轉移。腹部CT提示：肝頂部新發轉移。脾門及脾新發轉移。
2022年3月21日入組臨床研究篩選失敗，遂給予1周期：西妥昔單抗 +卡培他濱治療，胸腔穿刺引流，局部灌注介素-2。
我們能從這例典型病例中學到什麼？王晰程教授總結道：「該患者基線評估時肝臟負荷巨大，目前生存期已達到近3年，患者的全程管理與每個重要治療決策時的多學科討論息息相關。另外，患者基線評估有賴於各項細緻完善的影像學檢查和基因檢測，在全身治療控制良好的情況下，需積極給予患者局部治療」。