症狀性顱內動脈狹窄（sICAS）是指顱內動脈一處或多處狹窄率達到50%~99%的病變，是卒中發生的最常見的原因之一。sICAS患者的卒中復發風險高，且隨著人口老齡化，與sICAS相關的全球卒中負擔將上升。
2022年3月，美國神經病學學會（AAN）發布了《症狀性顱內大動脈粥樣硬化的卒中預防指南》，旨在通過整理sICAS治療的研究證據來回答部分臨床實踐工作中的問題，包括抗栓藥物療法、血脂和血管危險因素的管理等在內的15條推薦意見如下。
診斷
推薦意見1：臨床醫生應綜合影像等信息診斷sICAS，並注意將其與其他顱內血管病變區分，因為不同病因的管理及預後可能並不相同（B級）。
抗栓藥物治療
1.臨床問題：對於sICAS患者，抗凝治療與抗血小板治療相在降低卒中復發或死亡的風險的療效差異?
研究證據：WASID研究表明，sICAS患者每天2次服用阿司匹林650mg在預防卒中、腦出血和血管性死亡的複合終點方面效果與華法林一樣，且更安全。
推薦意見2：對於sICAS患者，在預防長期卒中和死亡方面，服用阿司匹林325 mg/d優於服用華法林（B級）。
2.臨床問題：對於sICAS患者，與其他抗血栓治療方案相比，特定的抗血小板治療方案能否降低卒中復發或死亡的風險？
研究證據：
（1）CLAIR研究顯示，相較於僅使用阿司匹林組，氯吡格雷聯合阿司匹林組的患者狹窄動脈區域的微栓子顯著減少。
（2）CHANCE研究發現，相較於僅使用阿司匹林組，氯吡格雷聯合阿司匹林治療的sICAS患者在90天時的卒中復發率較低，儘管尚未達到統計學顯著性差異水平。
推薦意見3：對於嚴重sICAS（狹窄率70%~99%）且出血轉化風險較低的缺血性腦卒中患者，建議在阿司匹林的基礎上加用氯吡格雷75mg/d，持續90天，以進一步降低卒中風險（B級）。
3.臨床問題：對於sICAS患者，西洛他唑在卒中預防方面的作用？
研究證據：
（1）TOSS和TOSS-2研究發現，在預防卒中方面，西洛他唑聯合阿司匹林並不優於單獨使用阿司匹林或氯吡格雷聯合阿司匹林。
（2）CATHARSIS研究表明，與單用阿司匹林組的患者相比，西洛他唑聯合阿司匹林可預防所有血管事件和新的無症狀腦梗死事件發生。
（3）CSPS研究中關於sICAS患者的亞組分析結果顯示，相較於單用阿司匹林或氯吡格雷的患者，西洛他唑聯合阿司匹林或氯吡格雷組的卒中發生風險較低。西洛他唑相關的研究主要在亞洲人群中進行，並且阿司匹林劑量較（≤150mg/d），所以結果普適性有限。
推薦意見4：對於sICAS且出血轉化風險較低的患者，可在阿司匹林的基礎上聯合西洛他唑200mg/d，持續90天，以進一步降低卒中風險。但西洛他唑僅作為氯吡格雷的替代品使用，或在亞洲患者中使用（C級）。
血脂和高血壓血管危險因素的管理
1.臨床問題：sICAS患者血脂管理目標值？
研究證據：症狀性動脈粥樣硬化性疾病患者使用高強度他汀類藥物的證據已明確建立，並適用於sICAS患者。此外，與其他劑量相比，接受高強度他汀治療的sICAS患者的腦血管事件發生率較低。與LDL目標控制水平<100mg/dL的患者相比，<70 mg/dL的患者的心血管事件發生減少。WASID和SAMMPRIS的事後分析也顯示，血管事件發生率較低的sICAS患者LDL水平也較低。
推薦意見5：建議對於sICAS患者使用高強度他汀類藥物治療，使低密度脂蛋白膽固醇水平<70mg/dL（1.8 mmol/L），以降低卒中復發和血管事件的風險（B級）。
2.臨床問題：sICAS患者血壓管理目標值？
研究證據：WASID、SAMMPRIS和CICAS研究表明，在病情穩定的sICAS患者中，隨訪期間SBP均值<140mmHg與較低的卒中和血管事件風險相關，在後循環或嚴重狹窄的患者中也是如此。
推薦意見6：對於病情相對穩定的sICAS患者，建議血壓水平長期控制在<140/90mmHg，以降低卒中復發和血管事件的風險（B級）。
體力活動
研究證據：SAMMPRIS的事後分析提示，每周不進行3-5次適度體力活動的sICAS患者，卒中復發和血管事件的發生風險顯著升高。
推薦意見7：對於能夠在保證安全的前提下進行鍛鍊的sICAS患者，建議至少進行適度的體力活動，以降低復發卒中和血管事件的風險（B級）。
其他可改變的血管危險因素的管理
推薦意見8：必須對sICAS患者其他可改變的血管險危險因素（如吸菸、糖尿病等等）進行干預治療，以降低卒中復發和血管事件的風險（A級）。
雙上肢缺血預適應
推薦意見9：sICAS患者是否應該使用雙上肢缺血預適應，專家們未能達成共識。
血管內治療
臨床問題：對於sICAS患者，經皮腔內血管成形術及支架置入術（PTAS）能否降低卒中復發或死亡的風險？
研究證據：隨機臨床試驗表明，相較於藥物治療，PTAS並沒有更好的臨床獲益。三項隨機對照試驗顯示，與藥物治療組的sICAS患者相比，使用PTAS組的患者圍手術期腦血管事件和死亡率更高，且卒中預防沒有獲益。
然而，沒有隨機對照試驗比較sICAS患者單純血管成形術與藥物治療對卒中預防的效果差異。一項對25項單純血管成形術研究的Meta分析比較了接受單純血管成形術治療的患者與SAMMPRIS研究醫療組的事件發生率，發現由於圍手術期發病率和死亡率高而無益處。
推薦意見10：不推薦PTAS（經皮腔內血管成形術和支架置入術）作為重度sICAS患者（狹窄率70%~99%）預防卒中的首選治療方案（B級）。
推薦意見11：不推薦PTAS用於中度sICAS患者（狹窄率50%~69%）的卒中預防（B級）。
推薦意見12：除臨床試驗外，不常規推薦單純血管成形術進行sICAS患者的卒中預防（B級）。
推薦意見13：如果計劃進行PTAS治療，臨床醫生應告知PTAS的風險及其替代治療方案（B級）。
外科治療
臨床問題：對於sICAS患者，旁路手術能否降低卒中復發或死亡的風險？
研究證據：EC/IC旁路研究發現，與單獨藥物治療的sICAS患者相比，旁路手術組卒中復發和死亡的風險未降低。COSS研究顯示，直接搭橋增加卒中和死亡的風險，這主要是由於早期圍手術期併發症。
在前循環sICAS患者中，腦-硬腦膜-動脈血管融通術（EDAS）間接旁路手術是一種新興的研究性卒中預防手術。一項沒有接受標準治療，只進行EDAS的初步研究結果表明，sICAS患者的卒中復發率很高。
推薦意見14：不推薦對sICAS患者進行直接旁路手術預防卒中（B級）。
推薦意見15：在臨床研究之外，不推薦常規應用間接外科血運重建術預防sICAS患者發生卒中事件。（A級）。
症狀性顱內動脈狹窄患者的診療仍面臨很多需要解決的問題，在未來仍需要通過不斷的研究來明確最優的藥物治療方案（如抗血栓治療的類型和持續時間）、探索更加安全和持久的血管內治療技術及材料，同時需要發現識別高危 sICAS 患者的臨床、遺傳以及影像標誌物，我們一起期待！
參考文獻：Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, Chimowitz MI, Culebras A, et al. Stroke Prevention in Symptomatic Large Artery Intracranial Atherosclerosis Practice Advisory: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Mar 22;98(12):486-498.
作者：RC
編輯：Arzt
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