經方在糖尿病治療中的運用
中日友好醫院中醫糖尿病科
糖尿病痛機複雜， 終生難愈， 在其緩慢的發展過程中， 病機不可能是一成不變的， 從此必須抓住其病機的動態變化， 方隨證變， 才能取得良好的療效。 這點正與張仲景的辨證論治思想不謀而合。張仲景論述糖尿病很簡單， 但是根據糖尿病的病岡、 病機、 病理、 病位和病性來運用經方治療糖尿癰確實可以取得較好的療效。 存此， 我們想談談在Ｉ臨床中運用經方治療糖尿病的一些心得體會。
１運用經方治療糖尿病的優勢
１， １降低血糖
（１）對於初發的糖尿病病人， 單純運用中藥往往能使血糖得到控制， 若控制不理想， 可稍加用西藥降糖， 我們的治療思路是先中醫治療後西醫治療， 以中醫為主， 阻西醫為輔。 針對糖尿病的燥熱陰傷的病機， 我們提出在降糖選方用藥上要「苦酸甜甜」 ， 甜之對立為苦， 甜之中和為酸， 選用苦味和酸味中藥可以直接降糖， 臨床證明應用苦酸制甜的理論降ｍ糖能獲得良好的效果。
（２）血糖的波動往往能找出明確的血糖難控因素。 血糖難控因素是指除ｒ飲食、 運動、藥物外引起血糖升高或持續不降的原因， 主要包括失眠、 』 便秘、 情緒波動、 過勞、 急慢性感染、 月 經不漏、 慢性疼痛等。 血糖難控因素通過血糖生物調節系統影響血糖， 即這些因素通過神經、 內分泌系統的反饋調節升高胰島素拮抗激素的水平， 從而使血糖升高。 簡單地說血糖難控因素就是使機體升高血糖的激素分泌增多， 從而使降低血糖的激素一一胰島索分泌減少或相對分泌減少。 針對血糖難控因素的治療中醫藥具有明顯的優勢， 而且往往血糖難控制素得到治療， 血糖隨即下降。
（３）中藥可減少繼發性降糖藥失效。 磺脲類、 雙胍類、 Ｑ一糖苷酶抑制劑等降糖藥物，甚至包括胰島素， 長期應用之後， 機體都會產生抵抗， 對藥物敏感性降低， 使得在原有藥物的劑量和種類不變的情況下， 血糖不能維持在穩定的水平。 於是藥物劑量就需要不斷加大，藥物的品種也不斷增多， 而降糖效果卻仍不理想。 運用中藥可以使繼發性藥物抵抗降低， 達到減少用藥劑劑量和種類的目的。
１． ２防治糖尿病的併發症
根據中醫治未病的思想， 我們對糖尿病的併發症採取截斷療法： 即從發現糖尿病的那天起， 就運用中藥對併發症進行積極地干預。 我們的動物實驗表明： 糖尿病大鼠用中藥早期干預， 可以使糖尿病微血管併發症的斷管時間延緩一倍， 而病損程度減輕一半。我們認為， 糖尿病併發症的發生關鍵在於絡脈瘀阻。 按照張仲景「見肝之病， 知肝傳脾，當先實脾」 的原則， 我們在糖尿病早期就予以活血化瘀通絡的藥物進行干預。
１． ３改善症狀、 體質、 證候
許多糖尿病患者雖然ｍ糖得到良好的控制， 但是有螳症狀或證候卻難以消除。 比如： 糖尿病腎小鋒功能減退引起的夜尿多， 糖尿病的末梢神經疼痛、 糖尿病自主神經損害引起的山汗過多症、 與糖尿病相關的肩周炎、 糖尿病胃腸病變引起的便秘、 腹瀉或便秘與腹瀉交替、以及失眠、 皮膚瘙瘁等， 通過中藥的治療， 都能得到明顯的改善。 另外， 長期的服用中藥，對於改善痰濕型體質、 或陰虛燥熟型體質都會起到明顯的作用， 臨床經驗告訴我們： 改善長期糖尿病導致的體質， 以及與遺傳相關的體質是中醫藥的特長。
１． ４治療的多靶點、 多效應性。
中醫從整體論治， 中藥在降低血糖的同時可以兼顧調節血脂、 降低血壓、 降低血液粘稠度、 降低血尿酸、 減肥等。
２糖尿病分階段治療中如何運用經方
對於糖尿病病機的認識， 古今文獻多從陰虛、 燥熱著眼， 「陰虛為本， 燥熱為標」 已經成為對糖尿病病機認識的～種定式， 但從糖尿病病機複雜、 終生難愈的特點而言， 在其緩慢的發展過程中， 病機不可能是一成不變的， 因此必須抓住其病機的動態演變規律， 才能做到靈活施治， 證變藥亦變。 我們將糖尿病從未病到出現變證直到死亡的整個過程概括為「郁、 熱、虛、 損」 ， 因郁而熱， 熱耗而虛， 由虛及損， 形成糖尿病發生、 發展的４個階段。
２． １郁的階段：
糖尿病發病主要有兩大類型： ～種是胖型糖尿病， 其發病主要與環境因素有關， 病位在胃， 現代人過食少動的生活方式是肥胖和胰島素抵抗的主要原因， 過食和少動都使谷氣難消，日久形成食郁； 食郁化熱則形成熱郁； 食阻於中又缺少運動， 使氣血運行不暢， 形成氣鬱、血郁； 食郁不化或食郁傷脾則生濕生痰， 形成六郁（食郁、 氣鬱、 火郁、 痰郁、 濕郁、 血郁）。治療重在消導， 直擊其本， 清理腸胃。 代表方： 胃郁為主用半夏瀉心湯： 腸郁為主用承氣類。
另一種是瘦型（非胖型）糖尿病， 其發病主要與遺傳因素、 精神類型相關， 病位在肝， 成因由於情志傷肝， 氣鬱血滯， 郁而化熱， 消爍肌膚， 形成肝鬱、 肝熱、 治療重在疏肝（肝鬱），清肝（肝熱）。 代表方： 肝鬱用四逆散； 肝熱用大柴胡湯。
（經文參考： 《金匱要略・嘔吐噦下利病》 第１０條； 嘔而腸鳴， 心下痞者， 半夏瀉心湯主之。 《傷寒論》 第２３８條： 陽昵宿， 下之， 心中懊德， 商煩， 胃中有燥屎者， 可攻。 腹微滿， 初頭硬， 後必溏， 不可攻之。 若有燥屎者， 宜大承氣湯。 《傷寒論》 第１３條： 陽明病，其人多汗， 以津液外出， 胃中燥， 大便必硬， 硬貝Ⅱ 譫語， 小承氣湯主之。 若～服譫語止者，更莫後服。 《傷寒論》 第２４８條： 太陽病三日， 發汗不解， 蒸蒸發熱者， 屬胃也， 調味承氣湯豐之。 《傷寒論》 第３１８條： 少陰病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。 《傷寒論》 第１０３條： 太陽病， 過經十餘日， 反二三Ｖ之， 後四五日，柴胡證仍在者， 先與小柴胡。 嘔不止， 心下急， 鬱郁微煩者， 為米解也， 與大柴胡湯， 下之則愈。 ）
２． ２熱的階段： 根據病位不同選方。
以胃熱為主用白虎湯， 患者可見發熱， 口渴， 喜冷飲， 易飢餓， 食量大， 易山汗， 舌質紅， 苔黃。 以肺熱為主用麻黃杏仁甘草石膏湯， 患者可見發熱， 咳嗽， 痰黃， 或喘或大便秘結， 舌苔黃； 以肺胃熱為主用瓜萎牡蠣散。以肝熱為豐用大柴胡湯； 患者可見鬱郁心煩， 口苦， 胸脅脹滿， 大便秘結， 舌苔黃。以腸熱為主： 實熱用承氣類（大承氣湯、 小承氣湯、 調胃承氣湯）， 患者可見大便乾結難山。 濕熱用葛根芩連湯， 患者可見大便臭穢， 粘滯不爽。以熱毒為主用大黃黃連瀉心湯。 患者可見口舌生瘡， 心胸煩熱， 大便秘結， 或見吐血，鼻山血。以心火為主用黃連粉。 患者可見口舌反覆生瘡， 心煩失眠， 小便黃赤等症狀。以痰熱為主用小陷胸湯。 患者可見心下痞滿， 按之則痛， 舌紅， 苔黃膩， 脈浮滑或滑數。
經驗方：若頭暈脹痛， 面紅， 口苦口Ｔ的肝熱患者可用： 黃芩、 夏枯草、 龍膽草、 白芍。若口苦噁心， 大便不成形， 小便短少， 或見陰囊濕疹， 瘙癢難忍， 或婦女帶下色黃， 外陰瘙癢的肝經濕熱患者可選用： 龍膽草、 黃柏、 苦參、 竹葉、 車前草、 荷葉、 藿香、 佩蘭、生薏苡仁、 椿根白皮、 白蘚皮、 地膚子、 士茯苓、 敗醬草、 飛滑石、 牛甘草。
（經文參考： 《金匱要略． 百合狐惑陰陽毒病》 第７條： 百合病， 渴不差者， 瓜蔞牡蠣散主之。 《傷寒論》 第１７６條： 傷寒， 脈浮滑， 此以表有熱， 里有寒， 白虎湯主之。 《傷寒論》第６３條： 發汗後， 不可更行桂枝湯， 汗出而喘， 無大熱者， 可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 《傷寒論》 第１０３條： 太陽病， 過經十餘日， 反二三下之， 後四五日， 柴胡證仍在者， 先與小柴胡。 嘔不止， 心下急， 鬱郁微煩者， 為未解也， 與大柴胡湯， 下之則愈。 《傷寒論》 第２３８條：陽明病， 下之， 心中懊慎， 而煩， 胃中有燥屎者， 可攻。 腹微滿， 初頭硬， 後必溏， 不可攻之。 若有燥屎者， 宜大承氣湯。 《傷寒論》 第１３條： 陽明病， 其人多汗， 以津液外出， 胃中燥， 大便必硬， 硬則譫語， 小承氣湯主之。 若一服譫語止者， 更莫後服。 《傷寒論》 第２４８條：太陽病三口， 發汗不解， 蒸蒸發熱者， 屬胃也， 調味承氣湯豐之。 《傷寒論》 第１５４條： 心下痞， 按之濡， 其脈關上浮者， 大黃黃連瀉心湯主之。 《金匱要略． 瘡癰腸癰浸淫病》 第８條：浸淫病， 黃連粉主之。 《傷寒論》 。 第１３８條： 小結胸病， 正在心下， 按之則痛， 脈浮滑者， 小陷胸湯主之。 ）
２． ３虛的階段：
在此階段的初期， 往往會出現虛實相兼的情況， 而且臨床上這種患者占門診病人的比例很大。虛實相兼常見三種類型： 第一種類型是脾虛胃熱， 代表方： 半夏瀉心湯； 第二二種類型是氣陰兩虛兼內熱， 代表方： 麥門冬湯合大黃黃連瀉心湯。 第三種類型是寒熱錯雜， 代表方：烏梅丸。運用要點： 半夏瀉心湯是辛升苦降的代表方劑， 特別適用於脾胃虛實相兼， 升降失常的患者。 烏梅丸寒熱並用， 對手足逆冷， 而胃熱明顯的患者十分有效。
經驗方： 臨床上我們常以當歸六黃湯為底加減運用治療氣陰兩虛兼內熱的患者。
（經文參考： 《金匱要略・嘔吐噦下利病》 第１０條： 嘔而腸鳴， 心下痞者， 半夏瀉心湯豐之。 《金匱要略． 肺痿肺癰咳嗽上氣病》 第ｌＯ條： 火逆上氣， 咽喉不利， 止逆下氣者，麥門冬湯主之。 《傷寒論》 第１５４條： 心下痞， 按之濡， 其脈關上浮者， 大黃黃連瀉心湯主之。《金匿要略・跌蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病》 第８條； 蛔厥者， 烏梅丸主之。 ，氣陰兩虛代表方： 麥門冬湯合百合地黃湯合瓜萎牡蠣散。運用要點： 麥門冬湯益氣養陰， 卣合地黃湯滋液， 瓜萎牡蠣散生津散熱， 三方伍用， 對糖尿病氣陰兩虛證的氣、 津、 陰、 液、 熱均能兼顧。
經驗方： 臨床ｌ我們常以當歸六黃湯為底加減運用。 黃芪、 太子參、 黃精、 天花粉、 生地、 烏梅、 石榴皮。 兼熱： 加黃芩、 黃連、 黃柏、 苦參、 苦丁茶、 牛丈黃。 兼陰分有熱： 加玄參、 地骨皮、 丹皮。
（經文參考： 《金匱要略・肺痿肺癰咳嗽上氣病》 第１０條： 火逆上氣， 咽喉不利， Ｊｌ逆下氣者， 麥門冬湯主之。 （半夏、 人參、 目『草、 粳米、 大棗）《金匱要略． 百合狐惑陰陽毒病》 第５條： 百合痛， 不經吐下發汗， 病形如初者， 百合地黃湯主之。 《金匱要略． 百合狐惑陰陽毒病》 第７條： 百合病， 渴不差者， 瓜蔞牡蠣散主之。 註： 瓜萎根、 牡蠣， 熬， 等分。右為細末， 飲服方寸匕， 日三服。 ）
陰虛內熱代表方： 百合地黃湯合黃連阿膠湯。經驗方： 臨床ｂ， 我們常在此兩方基礎上加用酸棗仁和五味子兩藥， 取得了不錯的效果。
（經文參考： 《金匱要略 百合狐惑陰陽毒病》 第５條： 百台病， 不經吐下發汗， 病形如初者， 百合地黃湯主之。 《傷寒論》 第３０３條： 少陰病， 得之二三日以上， 心中煩、 不得臥，黃連阿膠湯主之。 ）
陽虛代表方： 附子理中湯， 真武湯。
（經文參考： 《金匱要略・霍亂病》 第３８６條： 霍亂， 頭痛發熱， 身疼痛， 熱多欲飲水者，五苓敬主之； 寒多不用水者， 理中丸主之。 腹滿者， 去術， 加附子一枚。 《傷寒論》 第８２條：太陽病， 發汗， 汗出不解， 其人仍發熱， 心下悸， 頭眩， 身喟動， 振振欲仆地者。 真武湯主之。 ）
陰陽兩虛代表方： 腎氣丸。
運用要點： 糖尿病之陰陽兩虛證， 陽虛程度常有很大差異， 可根據陽虛程度調整附子和桂枝用量。 兼痹證者用島頭。
（經文參考： 《金匱要略． 消渴小便不利淋病》 第３條： 男子消渴， 小便反多， 以飲一斗，小便一斗， 腎氣丸主之。 ）
２． ４損的階段：
脈損和絡損是糖尿病的最終歸宿， 瘀是其根本。 治療重點是活血化瘀通絡。
代表方： 抵當丸、 大黃蟄蟲丸。
運用要點： 抵當丸中水蛭、 大黃， 不但能疏通已狹窄堵塞之脈絡， 而且在脈絡損傷前即可降脂降粘， 清除污血， 保護脈絡。 大黃蟄蟲丸集多種蟲類藥， 通絡力強， 配合生地白芍養血滋陰， 通榮並舉， 緩中補虛， 是糖尿病瘀血證的一劑良方。
經驗方： 水蛭、 桃仁、 生大黃、 地龍。
（經文參考： 《傷寒論》 第１２６條： 傷寒有熱， 少腹滿， 應小便不利， 今反利者， 為有血也， 當下之， 不可余藥， 宜抵當丸。 《金匱要略． 血痹虛勞病》 第１８條： 五勞虛極贏瘦， 腹滿不能飲食， 食傷、 憂傷、 飲傷、 房室傷、 飢傷、 勞傷、 經絡榮衛氣傷， 內有干血， 肌膚甲錯， 兩目黯黑， 緩中補虛， 大黃蟄蟲丸主之。 ）