首先，患者病因的不確定性
臨床工作中，其實很多患者描述「不舒服」十分的不具體，感覺什麼疾病都像，一仔細對照感覺什麼疾病又都不像。這個時候我們要把握一個大的原則，對於老年患者，特別是有基礎疾病的，我們首要還是考慮器質性的疾病。
上敘的這位患者也算是一個很好的教訓，雖然他心絞痛是真的很不典型。就拿心肌梗死而言：不典型症狀常常包括——
1、頭暈、乏力；
2、暈厥；
3、上腹痛、惡性嘔吐，偶有腹瀉；
4、咽痛、牙痛；
5、呼吸困難等。
面對這些千奇百怪的症狀，你能「Hold」住嗎？
畢竟醫生沒有一雙透視眼，病因的快速診斷要靠豐富的臨床經驗和一定的「運氣」。時不時會踩雷，碰到一些「炸彈」。所以常說臨床醫生如履薄冰、如臨深淵，就是這個道理。
其次，患者病情發展的不確定性
其實臨床工作中，家屬和患者最喜歡聽到醫生給他們一些承諾和保證，比如是否確保手術的安全性、藥物治療效果。
然而，每個疾病存在個體差異，對藥物的敏感性也不一樣，疾病的轉歸也千差萬別。
我們每次能給的只有臨床的大數據的結果，在不在那個有效範圍內有時候真要靠一定的運氣。然而每次談到數據問題，家屬往往認為醫生在「甩鍋」。
記得有次在心內科倒班，一位老年人上腹部不適，同樣由於症狀不典型，我們還在徘徊是胃腸道疾病、還是冠心病。
兩天的予以抑酸護胃後，效果欠佳，於是我們準備完善冠脈造影，結果住院的當天下午直接心跳驟停走了。病情發展如此突然，搞得我們措手不及。
都說心內科很「驚險」，不碰到不知道，碰到了還真是嚇了一大跳！
最後，患者家屬性情的不確定性
談到這裡，有點「厚黑學」的味道。
我輪科將近兩年，有很多年工作經歷的上級醫生都會給我們諄諄教誨：你們這些年輕醫生可以保持那顆「淳樸」的心，做事做人可以熱情高漲，可以有那一股傻勁，但是同時也要留足夠的心眼，凡事不要只看表面。
比如上面這位患者老婆，剛開始聊天一切都很「OK」，一出了問題，就開始裝瘋賣傻，甚至蠻橫不講理。碰到這種人，如同吃了一隻蒼蠅倍感惡性。
當然臨床工作中，絕大部分患者和家屬都是通情達理的，而且十分配合醫生的工作。但是凡事做到小心謹慎，面面俱到，該說的一定要充分告知，臨床工作才會規避不必要的麻煩和風險。