腰椎間盤突出症的階梯治療

光明網 發佈 2022-09-23T06:43:03.473055+00:00

現代社會中,腰椎間盤突出症的患者越來越多,其中不乏年輕人。腰椎間盤突出症是臨床腰腿痛最常見的原因,疼痛的反覆與遷延難愈嚴重影響患者的工作及生活質量。臨床上,常有患者來問,腰椎間盤突出症可否不開刀?其實,腰突症治療方法種類繁多,選擇合適的治療方法是解決疼痛的關鍵。

現代社會中,腰椎間盤突出症的患者越來越多,其中不乏年輕人。腰椎間盤突出症是臨床腰腿痛最常見的原因,疼痛的反覆與遷延難愈嚴重影響患者的工作及生活質量。臨床上,常有患者來問,腰椎間盤突出症可否不開刀?其實,腰突症治療方法種類繁多,選擇合適的治療方法是解決疼痛的關鍵。

腰椎間盤突出症治療中的首要和重要問題是選擇合適的治療方法。

由於腰突症是椎間盤退變逐步進展、症狀逐步加重的過程,不同階段主導症狀的因素不同,因此臨床上提出了「階梯治療」的理念。也就是應根據病情處在的階段,採取相應的最合適的治療,不僅要考慮技術的先進性,更要從病人個體比如創傷、風險、花費以及病人意願,採取適當治療方法。越是高級階梯的治療方法創傷越大,對機體自然解剖狀態的干預越大;每一高級階梯的治療可作為對相對低級階梯治療的補救措施。

第一階段:保守治療

保守治療是腰椎間盤突出症最經典、有效、首選的治療方法。其適應症包括初次發病症狀比較輕、沒有嚴重神經功能障礙、沒有肌力明顯下降、沒有影響到大小便功能等、身體條件差不能耐受手術的病人,一般治療1-3個月左右。

保守治療包括臥床休息;藥物治療,包括鎮痛類、脫水劑、神經營養劑、肌肉解痙劑等;物理治療,包括超短波、微波、中頻電療、遠紅外熱療、牽引、低周波等;中醫治療,包括中藥內服、手法、針灸、外敷膏藥、導引等;封閉治療,包括經骶管注射、選擇性神經根阻滯術等。

針對病人的不同症狀可以選擇3-4種方法的組合,以達到最好的治療效果。

在這個階段,中醫有特色療法。建於1960年的龍華醫院骨傷科在腰椎間盤突出症中醫治療上,結合石氏傷科氣血理論和王子平武術傷科手法導引特長,形成了「調和氣血」內治法和「平衡筋骨」外治法相結合的綜合保守治療方案。龍華骨傷首創的經骶管硬膜外腔封閉療法加四步松解手法的特色診療技術自1964年應用至今累計治療患者11萬餘人次,目前更是採用了更精準的選擇性神經根阻滯技術,為大量患者解痛祛疾。

第二階段:介入治療

介入治療包括化學髓核溶解療法、經皮臭氧髓核溶解術、經皮雷射椎間盤切除術、經皮射頻髓核成形術、經皮等離子消融術。

適應於輕中度腰腿痛;腰椎MRI現在為包容型(纖維環未破裂)的椎間盤突出,病理分型I期膨隆型,椎間盤高度丟失≤50%;患者50歲以下最佳;其中盤源性腰痛,需要進行椎間盤造影來明確。

第三階段:微創治療

微創治療包括全內窺鏡下腰椎間盤摘除術、後路椎間盤鏡微創手術(MED)、經皮椎間孔內窺鏡技術(TELD)。通過微創手術,椎管內操作可在直視下進行,手術野清晰,在摘除椎間盤組織的同時,不破壞脊柱的穩定性,減少術後脊柱滑脫、下腰痛等併發症的發生。

適應症包括有限的移位或游離椎間盤突出、鈣化的椎間盤、中央型椎間盤突出,甚至是有較高髂嵴(骶髂間距大)的病人,尤其適用於極外側型椎間盤突出,側隱窩、椎間孔狹窄者。

禁忌症包括多節段椎間盤突出、廣泛椎管狹窄,合併腰椎滑脫、腰椎不穩者。

第四階段:開放手術

開放手術包括開窗髓核摘除術、非融合技術動態穩定系統(Dynesys植入系統)、椎板切除椎弓根螺釘內固定椎間融合術。其中單純的髓核摘除術可解除神經根性疼痛,但對腰痛往往無效,成功率48%-89%,術後存在脊柱穩定性下降、椎間隙高度丟失等併發症,下腰痛復發率50%-60%、坐骨神經痛復發率20%-30%。非融合手術具有保留手術階段部分活動性、預防相鄰節段退變的優勢;融合手術是腰椎間盤突出症的終極治療方法,緩解腰痛是其優勢,並且能夠消除手術節段的失穩狀態。

總之,腰椎間盤突出症的治療從保守到微創,從微創到開放手術,由於患者的病情存在個體差異,在治療時應選擇適合自己的最佳方案。總體來講應該遵循這一原則:如果沒有特殊情況,建議先從保守的方法開始接受治療;如果沒有特殊情況,建議先接受微創的手術方法;微創手術不是終極治療,是常用的治療方法。開放手術內固定治療是終極治療,但不是首先採用的治療方法。

(作者為上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科醫生俞志興 許金海)

來源: 文匯報

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