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近日，高脂血症患者李大爺拿著剛檢查出來的報告單，滿懷希望地問我：「醫生，我的血脂正常了，報告單上都沒有了箭頭，可以把降脂藥停了吧？」
李大爺今年85歲，有高血壓病史，沒有規則服藥，半年前因為反覆胸悶來住院，檢查後發現有冠心病、高血壓、高脂血症，出院後一直規律服藥，飲食也按照醫生說的方法控制，效果不錯。這次複查血脂，所有指標都已趨於正常，其中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)已經降到了1.82毫摩爾/升，所以他希望能停用降脂藥物。化驗單上沒有了箭頭，這是一件好事。但對於李大爺來說，還遠遠不夠。那麼，高脂血症患者的血脂如何管理才更科學呢？
降脂藥需長期服用
人體內的膽固醇主要有兩個來源：一個是飲食攝入，約占1/3；另一個是肝臟合成的內源性膽固醇，約占2/3。也就是說，即使飲食中一點膽固醇都不攝入，我們體內仍然會不斷產生大量的內源性膽固醇。因此就算目前血脂已經達到目標值，一旦停藥，膽固醇仍然會升高，對於心血管疾病的高危人群來說，發病風險就會加大，所以降脂藥一般需要長期服用。
化驗單上所標示的血脂正常值僅僅針對的是沒有心血管疾病的健康人群的參考指標。李大爺患有冠心病、高血壓，屬於心血管疾病發病的高危人群，即未來10年出現心臟事件風險的概率大於10%。這種情況下，我們建議患者把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8毫摩爾/升以下，或者在原來的基礎上至少降低50%，而不僅僅是在化驗單上的正常參考值範圍內即可，這樣才能降低心血管疾病發病的風險。而要持續達到這個標準，患者如果沒有禁忌證，一般需要長期服藥。
那麼，血脂指標多久複查一次呢？一般情況下，患者在進行生活方式干預3~6個月後，應複查血脂水平。若低密度脂蛋白膽固醇等血脂參數達標則繼續治療，但仍須每6個月至1年複查1次。如該指標持續達到目標值以下，每年複查1次即可。患者在進行藥物治療4~8周後，複查血脂及肝功能與肌酸激酶。若無特殊情況，逐步改為每6~12個月複查1次。如開始治療3~6個月後，複查膽固醇仍未達到目標值，則調整劑量或藥物種類，或聯合藥物治療，再經4~8周後複查。達到目標值後延長為每6~12個月複查1次。
總之，對於有適應證的患者來說，降脂治療是長期的，生化報告裡的參考值只是針對正常的健康人群，而心血管疾病高危人群要根據不同的危險分層，達到不同的降脂目標，不應該認為血脂化驗單上各項指標均在正常範圍內就不需要治療了。
想減藥量需做到6點
很多患者之所以想要停藥，是因為擔心他汀類藥物的副作用。其實，多項臨床研究和臨床多年的應用證明他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物出現肝臟轉氨酶升高的發生率很低，臨床上有意義的升高約為1/10萬。當然，如果出現轉氨酶升高3倍以上、總膽紅素升高，那麼應該減量或者停藥。如果轉氨酶升高在正常上限3倍以內，可以減量或者在原劑量的基礎上進行觀察。如果患者出現很明顯的肌肉疼痛、乏力等症狀，需要到醫院就診，檢查肌酸激酶等指標，醫生會根據情況判斷是否和藥物有關。如果患者出現的症狀和藥物有關，可以停藥觀察、減量或者更換其他藥物。
對於腎功能，一般認為他汀類藥物對輕中度的慢性腎臟病變是沒有影響的。當然，不同他汀類藥物代謝的途徑不一樣，有些從腎臟代謝，有些從肝臟代謝，所以腎功能不全的患者可以根據病情選擇不同種類的他汀類藥物。
有些患者想了解，如何才能減少用藥呢？快對照下圖認真看一看！
文：中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院 劉陽
圖：吳風港
編輯：徐秉楠 穆薪宇
校對：楊真宇
審核：於夢非 閆龑