Ureteral Injury
Engelsgjerd JS, LaGrange CA. Ureteral Injury. 2022 Jul 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29939594.
輸尿管損傷
總的來說，輸尿管損傷是罕見的。最常見的原因是開放手術、腹腔鏡或內窺鏡手術中的醫源性創傷。穿透性損傷是大多數非醫源性輸尿管損傷的原因。輸尿管損傷通常很輕微，臨床醫生必須對其有高度懷疑。未被認識或處理不當的輸尿管損傷可導致重大併發症，包括尿毒症、膿腫、輸尿管狹窄、同側腎潛在損失甚至死亡。本活動描述了輸尿管損傷的風險因素、評估和管理，並強調了跨專業團隊在加強患者護理方面的作用。
目標：
描述輸尿管損傷的病理生理學。
概述輸尿管損傷患者的檢查
總結輸尿管損傷的治療方案。
解釋改善護理協調的重要性，特別強調跨專業醫療團隊之間的溝通，以提高對輸尿管損傷患者的及時徹底護理。
介紹
總的來說，輸尿管損傷是罕見的。最常見的原因是開放手術、腹腔鏡或內窺鏡手術中的醫源性創傷。穿透性損傷是大多數非醫源性輸尿管損傷的原因。輸尿管損傷通常很輕微，臨床醫生必須對其有高度懷疑。未被認識或處理不當的輸尿管損傷可導致重大併發症，包括尿毒症、膿腫、輸尿管狹窄、同側腎臟潛在損失甚至死亡
病因學
開放手術、腹腔鏡手術或內鏡手術中的醫源性損傷是輸尿管損傷的最常見原因。輸尿管縫合結紮、銳利切口和橫斷、撕脫、斷流和熱能可導致輸尿管損傷。大多數醫源性輸尿管損傷累及盆腔輸尿管。[4][5][6][7]輸尿管創傷非常罕見，據認為占鈍性和穿透性泌尿生殖道創傷的不到1%。它最常見於槍擊傷，最常見於輸尿管近端。
輸尿管損傷可根據部位進行分類：
腎盂輸尿管連接處（UPJ）
腹部輸尿管（UPJ至髂血管）
盆腔輸尿管（髂血管下方）
輸尿管損傷可根據診斷時間進行分類：
立即診斷（受傷後不久診斷）
延遲診斷（手術後很久診斷）
美國創傷外科學會（AAST）將輸尿管損傷分類如下：
I級-血腫；挫傷或血腫未斷流
II級-撕裂傷；小於50%的橫斷面
III級-撕裂傷；50%或更大的橫斷面
IV級-撕裂傷；完全橫斷，斷流小於2cm
V級-撕裂傷；斷流大於2cm的撕脫傷
流行病學
外傷後輸尿管損傷很少見，穿透傷的發生率不到4%，鈍性創傷的發生率也不到1%。由槍擊傷引起的輸尿管損傷患者通常伴隨著嚴重的損傷和巨大的死亡風險。手術過程中醫源性輸尿管損傷的總發生率從0.5%到10%不等。對13項已發表研究的分析表明，以下手術是醫源性輸尿管損傷的誘因：子宮切除術（54%）、結腸直腸手術（14%）、盆腔手術，如卵巢腫瘤切除術（8%）、經腹尿道固定術（8%，以及腹部血管手術（6%）。另一項回顧性審查發現，在16年期間，55名患者患有醫源性輸尿管損傷，並指出大多數輸尿管損傷發生在婦科手術期間（55%）。其餘手術為泌尿外科（25%）、結腸直腸（15%）和血管外科（5%）。腹腔鏡手術與開放手術相比，輸尿管損傷的發生率可能更低。對90000多例結腸切除術的回顧顯示，腹腔鏡手術中輸尿管損傷的發生率為0.54%，而開放手術中為0.66%。
病理生理學
對輸尿管解剖的基本了解對於進一步討論輸尿管損傷的病理生理學至關重要。輸尿管是位於腹膜後的蠕動管狀結構，將尿液從腎臟輸送到膀胱。它們分為三個部分。輸尿管近端是指從腎盂輸尿管交界處（UPJ）延伸至輸尿管穿過骶髂關節的部分。中段輸尿管沿骨盆和髂血管走行。骨盆或遠端輸尿管從髂血管延伸至膀胱。輸尿管靠近許多腹部和盆腔結構，這使得它在手術過程中面臨風險。左UPJ位於胰腺和十二指腸空腸交界處的正後方。右UPJ位於十二指腸後面，下腔靜脈外側。當它們向下運動時，輸尿管位於腰大肌上，並向內側傳遞至骶髂關節。它們在坐骨棘附近橫向擺動，然後從內側穿過膀胱底部。左輸尿管由腸繫膜下動脈和乙狀結腸血管向前穿過。右輸尿管與右結腸和回結腸血管交叉。當輸尿管進入腎盂時，它們位於髂血管之前，性腺血管之後。在女性，輸尿管位於卵巢後方，腎盂漏斗韌帶外側，前血管內側。它經過闊韌帶的後部和子宮的側面。子宮動脈在輸尿管-膀胱交界處剛好在輸尿管前方通過。在男性，輸尿管由臍內側韌帶向前穿過，在進入膀胱之前穿過輸精管。子彈或其他穿透性創傷損傷輸尿管的機制被認為不是直接橫斷，而是很可能是輸尿管壁內精細血液供應中斷。伴有輸尿管損傷的鈍性創傷患者會受到施加在全身或更大表面積上的極端力的影響。
歷史和物理
輸尿管損傷的快速識別通常很困難；因此，每當患者進行輸尿管操作/損傷風險較高的手術時，應高度懷疑輸尿管損傷。同樣，一些創傷情況也會增加對輸尿管損傷的懷疑，包括輸尿管附近的穿透傷或突然減速損傷。UPJ撕脫傷在兒童中更為常見，因為他們的脊椎更容易移動，這使得脊椎過度伸展，從而導致UPJ撕脫傷。延遲診斷可表現為持續的側翼或腹部疼痛、側翼腫塊、長時間腸梗阻、尿路感染或腎積水以及肌酐和BUN升高。如果患者術後出現腹腔引流，並且持續高排血量，這可能是輸尿管損傷的另一個潛在指標。可能存在血尿，但無血尿並不排除輸尿管損傷，事實上，血尿不是輸尿管損傷的可靠發現。
評價
如果存在外科引流，可將液體送去獲取斑點肌酐。當液體為尿液時，斑點肌酐通常為25-450 mg/dL，但當不是尿液時與血清肌酐類似。應該安排一個基本的代謝小組來評估腎功能。BUN/肌酐升高可能會引起收集系統中斷的懷疑，從而阻止尿液排出。影像學檢查是評估輸尿管損傷最重要的診斷工具。逆行腎盂造影（RPG）是評估輸尿管損傷位置和程度的最準確的影像學檢查。如果患者有順行通道，也可以進行順行腎盂造影。CT尿路造影（腹部和骨盆CT加靜脈造影和延遲成像）可以準確識別輸尿管損傷。CT影像學研究的其他發現可能會增加對輸尿管或腎盂損傷的懷疑，包括腎周絞窄、腎和輸尿管周圍低密度液體、腎周血腫、輸尿管擴張或偏斜以及整個輸尿管的不完全可視化。如果CT或靜脈尿路造影不能確定，並且懷疑輸尿管損傷，必須進行RPG檢查。
手術探查腹膜後並直接顯示輸尿管是診斷輸尿管損傷最準確的方法。輸尿管檢查應包括輸尿管的活動度和整個輸尿管壁的可視化，以確定是否有挫傷、出血或破裂的跡象。尿液外滲證實存在輸尿管損傷。當輸尿管渾濁、變色或無毛細血管再充盈時，輸尿管的活性可能受到影響。使用靛胭脂紅或亞甲基藍進行染色研究，可以通過靜脈輸液進行，以幫助直接觀察輸尿管損傷。這可以通過直接注射腎盂或在膀胱鏡輸尿管插管期間逆行注射來完成。
預防
術前可放置預防性輸尿管支架/導管，以幫助術中識別輸尿管。這通常在靠近輸尿管的手術中進行，如婦科手術、乙狀結腸直腸手術和主動脈髂手術，如果手術部位因先前的解剖而留下疤痕，則尤為重要。支架是否真的可以預防輸尿管損傷，目前仍有爭議。在對5729例陰道切除術的回顧中，預防性輸尿管支架置入與未置入的患者無差異
治療
成功的輸尿管修復需要幾個重要原則。清除所有失活組織是很重要的。必須有足夠的輸尿管活動度才能實現無張力吻合。重要的是要保護輸尿管外膜和血管，以確保足夠的輸尿管血液供應。輸尿管末端應刮除。應使用可吸收縫合線在輸尿管支架上建立水密、無張力的黏膜-黏膜吻合。修復的選擇取決於輸尿管損傷的部位和識別的時機。如果損傷等級為I-III級，考慮放置輸尿管支架，讓輸尿管在支架上癒合。如果損傷位於輸尿管上部或中部，考慮直接輸尿管輸尿管造口術（UU）或經輸尿管輸尿管造孔術（TUU）。如果損傷的是輸尿管下部，考慮輸尿管再植術（輸尿管膀胱吻合術）、腰大肌結紮或腓腸肌皮瓣。
外科修復
UU是損傷輸尿管的主要吻合術。這種修複方法最適合於短輸尿管缺損，當可以建立無張力吻合時，是腹壁輸尿管的首選修複方法。TUU包括將受傷的輸尿管端對端吻合到對側輸尿管。輸尿管通過結腸腸繫膜上的一個窗口，頭部到達腸繫膜下動脈。當無法執行腰大肌掛接或Boari皮瓣時，此方法非常有用。如果近端輸尿管廣泛受損或膀胱較小或呈放射狀，這是非常有用的。輸尿管再植術（輸尿管膀胱造口術）涉及將輸尿管直接再植到膀胱，對盆腔輸尿管損傷很有用。有時需要腰大肌結紮和/或Boari皮瓣來幫助再植入。腰大肌栓系是一種將膀胱穹隆拉向頭部並縫合到同側腰大肌腱的手法。然後將輸尿管重新植入膀胱穹隆。如果遠端輸尿管受損，且距離太遠，無法將輸尿管無張力重新植入膀胱，則可能需要進行此操作。Boari皮瓣是一種手法，其中膀胱皮瓣頭部旋轉並形成管狀，輸尿管重新植入管狀皮瓣。同樣，如果遠端輸尿管受到損傷，使活輸尿管和膀胱之間的距離過大，這也是有用的。
輸尿管腎盂吻合術是一種輸尿管與腎盂吻合的手術。
輸尿管腎盞造口術是一種將腎的下極切斷以暴露漏斗的手術，輸尿管與漏斗吻合。
迴腸輸尿管是一種將迴腸段用作輸尿管置換的手術。當有一段較長的輸尿管被破壞時，這是有用的。
立即診斷
如果在內窺鏡檢查期間發生輸尿管穿孔，通常可以通過放置輸尿管支架4-6周來處理。如果術中立即發現擠壓傷或輸尿管挫傷，如夾閉輸尿管、縫合輸尿管、釘輸尿管或在輸尿管上使用夾子，可以根據損傷程度進行處理。如果損傷看起來很小，並且輸尿管可以存活，則放置輸尿管支架。如果損傷較大或輸尿管不可行，可以對損傷部位進行清創，並用支架對輸尿管進行初步修復。如果發現部分撕裂，可以進行清創，並在支架上進行初步修復。主要的盆腔輸尿管損傷通過遠端輸尿管結紮並重新植入膀胱進行治療。這可能需要腰大肌栓和/或Boari皮瓣。一般來說，如果損傷長度大於15厘米，則腰大肌搭扣結合Boari皮瓣是必要的。腹部輸尿管嚴重損傷可以通過UU、TUU或輸尿管再植術修復，無論是否有腰大肌結紮或Boari皮瓣。如果患者不穩定，並且有明顯的輸尿管損傷，他/她可能不夠穩定，無法接受正式修復。如果是這種情況，在損傷處上方用非吸收性縫合線結紮輸尿管，並放置經皮腎造口管。
延遲診斷
當輸尿管損傷診斷延遲時，往往會出現輸尿管狹窄。專家建議術後發現的輸尿管損傷應在72小時內立即修復。三天後確定的損傷應使用輸尿管支架或經皮腎造口管引流，或兩者兼而有之，最終修復應延遲至損傷後六周。如果存在尿毒症，應放置引流管。應獲得輸尿管缺損的完整影像。如果可能，獲取RPG和APG，以確定受傷的位置和程度。腎盂輸尿管損傷應通過輸尿管再植術修復，術中應帶/不帶腰大肌結紮和/或Boari皮瓣。腹部輸尿管損傷可以通過UU、TUU或輸尿管再植修復。UPJ損傷可以通過輸尿管腎盂切開術或輸尿管膀胱吻合術修復。這些修復可以通過腹腔鏡或機器人的開放手術途徑進行。
器診斷
未經確認的膀胱損傷會導致尿液漏入腹膜後，從而模擬輸尿管損傷症狀。治療通常是放置福利導管7至10天。在這段時間後，應進行膀胱造影，以確保膀胱癒合。淋巴囊腫可伴有腰痛。一般來說，不需要干預，但有時，如果非常疼痛或感染，可能需要通過介入放射學進行引流血腫可伴有腰痛。它是保守管理的。女性輸尿管瘺可表現為輸尿管陰道瘺伴持續性尿失禁。治療方法與輸尿管損傷相同。
預後
如果立即確診，患者預後良好，因為泌尿外科醫師可以立即修復輸尿管。早期診斷被認為是唯一最重要的預後因素。延遲診斷輸尿管損傷的患者併發症發生率更高。一項研究發現，延遲診斷會導致多達40%的病例出現併發症，而立即診斷的病例只有10%。
難題
輸尿管損傷引起的尿漏可能導致尿素瘤形成，最終可能導致感染和/或膿腫。溢出的尿液也會刺激腸道和腹膜，導致疼痛和腸梗阻。如果輸尿管狹窄向下，並且沒有排尿，這種梗阻會導致腎功能喪失，最終導致腎臟功能喪失。如果不能識別，可能會形成輸尿管陰道瘺。
術後和康復護理
後續護理取決於個人偏好，並取決於所執行的維修類型。如果輸尿管遠端損傷通過重新植入膀胱進行修復，並且需要進行膀胱切開術，術後應在原位放置Foley導管7至10天。來源因輸尿管支架放置時間長短而異。一些消息來源建議將支架放置6周；其他人主張14天後撤職。這由從業者自行決定。在取出支架時，可以獲得RPG來記錄癒合情況，無滲漏或狹窄。建議繼續進行腎臟超聲隨訪，以確保輸尿管不會再狹窄。
其他問題
輸尿管損傷很少見，但在進行輸尿管損傷高風險手術時，必須高度懷疑這些損傷，因為損傷的立即識別是最重要的預後因素。如果懷疑輸尿管損傷，可以在手術時獲得RPG。另一種確定損傷的方法是使用靜脈注射染料，如亞甲基藍和靛胭脂紅，直接檢查輸尿管，以評估沿著輸尿管的染料滲漏情況。受傷治療因受傷部位和程度而異。治療可以簡單到放置輸尿管支架，也可以複雜到使用迴腸的一部分作為輸尿管置換。
提高醫療團隊成果
泌尿科醫生通常處理輸尿管損傷，但輸尿管損傷的原因可能發生在各種手術過程中。醫源性輸尿管損傷最常見於婦科手術（52%至82%）。子宮切除術是導致輸尿管損傷的大多數病例。損傷發生在腎盂漏斗韌帶區的輸尿管遠端，輸尿管在該處與子宮動脈下方交叉。如果在腹腔鏡婦科手術中受傷，通常是由燒灼或夾傷引起的。
輸尿管損傷也發生在結直腸和血管手術病例中。低位前切除術（LAR）和腹會陰切除術（APR）是導致輸尿管損傷的大多數結直腸手術。在這些情況下，左輸尿管最常見的損傷是因為它可能是輸尿管損傷也發生在結直腸和血管手術病例中。低位前切除術（LAR）和腹會陰切除術（APR）是導致輸尿管損傷的大多數結直腸手術。在這些病例中，最常見的損傷是左輸尿管，因為它可能與乙狀結腸腸繫膜一起升高，並被誤認為是腸繫膜血管。輸尿管操作在主動脈-髂和主動脈-股動脈旁路手術中很常見，因此這些手術也有輸尿管損傷的風險。
重要的是要意識到輸尿管損傷，並在發生損傷時致電泌尿科醫生。外科護士助理或擦洗護士應嘗試提醒外科醫生高危患者使用輸尿管支架。修理程序的類型取決於受傷的地點和程度。未經治療的輸尿管損傷發病率很高。[12] 泌尿科護士監控患者，在住院期間和出院時提供教育，並為團隊記錄。[第5級）