導讀
一省發文：再次整頓院外處方！
來源：醫脈通
作者：晗寒
本文為醫脈通編輯綜合整理，未經授權請勿轉載。
2022年9月22日，廣東省衛健委發布了《關於進一步明確醫療機構外購用藥管理有關要求的通知》。
《通知》再次強調，醫師開具外購用藥處方，僅用於醫療機構在開展新技術、臨床急（搶）救、特殊臨床治療等特殊情況，不得引導患者外購本醫療機構基本用藥供應目錄已有、同類或相類似作用的、能正常採購供應的品種、中成藥和輔助性藥物等臨床非緊急、非必需的藥物。重點監控合理用藥藥品目錄內品種一律不得外購；此外，需堅持患者知情同意原則，確需外購藥物的，要建立外購藥品使用目錄，醫師不得開具不在目錄內藥品的外購處方等。
而這並非廣東省首次針對院外處方發出通知。
2021年11月17日，廣東省衛健委就發布了《關於進一步加強醫療機構外購藥物管理工作的通知》，要求嚴管醫院藥品外購。《通知》中明確提出，醫療機構應切實加強、落實外購藥物管理制度，包括確需外購藥物時，醫師不得指定購藥的藥品經銷企業（含與醫療機構有直接或間接關係的自費藥房、自辦藥店、便民藥店等）或其他醫療機構等。同時將全面對醫院外購藥品排查整頓。
除廣東外，黑龍江、海南、蘇州等地也發布過類似通知。
如黑龍江省，主要從門診、住院和藥房三個層面對院外處方做了要求。如：醫師開具處方時只允許開具藥品通用名處方，在處方上註明醫院未配備該藥品的原因和不使用醫院藥房療效相近藥品的原因，嚴禁以各種形式向患者推薦具體廠家的藥品，或指定藥店等。
海南衛健委在2021年8月發布《關於嚴格控制醫療費用不合理增長的通知》，其中要求公立醫院不得因控費工作要求患者院外購藥。
為何會出現院外處方？
早前，門診就診、院內取藥本是一套順理成章的流程。但近些年，院外處方被頻頻提起。
不少患者對此頗有異議，認為醫生拿了回扣才開具院外處方。對於這種猜測，醫生百口莫辯：明明是無法開具藥品才建議外購，卻平白無故被扣上一頂大帽子。
究竟為何會出現院外處方呢？
1.醫院無藥物
這裡包括藥品零加成以及藥品限制等方面。
·藥品零加成
自 2015 年以來，上級部門發布多項有關「藥品零加成」「醫藥分開」等政策。2017 年 9 月底，全國所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。
藥品零加成，也就是說進價多少，就要賣多少。理論上來說，此政策通過嚴控藥品收益，可以在一定程度上解決「看病貴」、「以藥養醫」等難題，但在實際運用過程中，仍然出現了一些問題。
藥品運輸、儲存、管理等均需成本，而院方在承擔很大一部分經濟成本的同時無法得到回報。長此以往，逐漸發展成了一個怪相：藥品出售量越多，醫院虧本金額越大。
·藥品限制
根據要求，公立醫院必須通過藥品集采平台採購藥品，而進入該平台的藥品、配送企業等均需要競標。
如部分藥物供應不穩定、掉標，或本身就未進入醫保，醫院均無法進行採購。
2. 醫院有藥物
醫院有藥物但無法開具的情況，多由於藥品管控所致。而造成藥品管控的原因較多，包括早期藥占比、目前推行的合理用藥，以及醫保限額等。
在這其中，醫保限制的影響相對更大。
比如，醫保給醫院的額度有限。尤其近些年，在疫情影響與經濟不景氣的雙重打擊下，醫保壓力較大。而在具體分配下，每個醫生都會有限定的醫保額度。一旦開具藥品金額過多造成醫保超支，醫生的工資、績效等都有可能被影響。
其次，藥物有其特定適應症。如患者在達不到醫保用藥指標的情況下用藥，醫保無法報銷，且一旦被查出後，開具處方的醫師、醫院均會受到影響。
即患者適應症不符，無法開具藥品。
在種種限制下，院外處方應運而生。
為何會嚴控院外處方？
既然部分藥品院內無法開具，為何又會嚴控院外處方呢？嚴控院外處方，原因多在於用藥風險及醫務人員可能存在回扣問題。
1.用藥風險
如患者院外購藥，院內使用，醫院無法把控風險，可能存在安全隱患。
2.疑似醫務人員引導
要求患者到指定的場所購藥，可能存在開單回扣、利益輸送等問題。除此之外，要求外購藥物的醫生可能會因考慮控制藥占比，為有回扣的藥品騰空間。
出於種種原因，上級部門對院外處方進行了嚴格管控。
如2021年9月，重慶兩家大三甲醫院關停下屬便民藥房，是因國務院督導組在暗訪中發現，個別醫療機構疑似存在臨床用藥不合理、醫務人員引導患者到指定藥房購藥等問題線索。
處罰下醫生人人自危，究竟如何是好？
隨著對院外處方的嚴控，一些醫務人員受到了處罰。
2017年4月，深圳某公立醫院，兩名醫生因推薦患者院外指定藥店購藥被匿名投訴。儘管相關部門未核查到實質性證據，兩名醫生仍然被停職調查。
近期，廣州市某公立醫院醫生指定患者到院外藥房購藥被舉報。雖然經過調查核實，醫生與外購藥店並無經濟關係，但由於該醫生違反了「指定患者藥房購藥」，因此依然被從嚴從重處理，暫停執業。並且，醫院進行了全院行風整頓。
多名醫生對此頗為不滿：既然核實無經濟關係，為何還要被從嚴從重處理？
在院內無法開具所需藥物的情況下，開具院外處方似乎較為普遍。但當醫生提出院外購藥，很有可能會引起患者的不滿，讓患者懷疑醫生拿了回扣，反之又進一步影響了醫患關係。
而且，患者往往會多問一句「我要去哪買啊？」，或者「您就說具體去哪裡吧。」
這種情況往往非常考驗醫生的溝通能力。作為業內人士，醫生對本地藥品信息的了解往往遠超患者，可一旦推薦地點，就面臨著極大風險。
開院外處方，意味著醫生可能面臨被投訴、罰款、甚至停止執業等風險；如不開院外處方，患者可能面臨「無藥可用」的風險。
左右為難的醫生，到底該如何是好？
其實，嚴控院外處方並不是完全禁止。根據《處方管理辦法》以及相關規定，並不反對處方外流，但需注意：一，只能推薦藥品通用名；二，不能推薦具體廠家；三，不得指定具體藥店。如醫生推薦院外購藥時違反了任意一條，即視為違規。
有醫生提議院外藥店購買並不是唯一渠道，可以推薦病人自行在網絡平台搜索。
但仍然有部分醫生提出反對意見：「哪也不推薦，推薦就是原罪。有時候你是一腔好意， 結果被倒打一耙，風險只能自己承擔。」
外購用藥管理的出發點無疑是正確的，但在藥物管理政策全國普及的情況下，仍然存在著一些亟待解決的問題。
最後，你是否遇到過這種情況，是如何處理的呢？歡迎留言討論。
綜合自：國家衛健委、廣東省衛健委、黑龍江衛健委、澎湃新聞等
責編｜晗寒
封面圖來源｜視覺中國