劉立昌，廣東省名中醫，深圳大學教授、研究生導師，深圳市第二人民醫院中醫首席專家、主任醫師，兼任深圳市中西醫結合學會副會長兼秘書長等職。劉立昌崇尚經典，主研傷寒，重視正氣，注重脾胃，推崇方證對應，從事中醫臨床、教學、科研工作40餘年，主編著作7部，發表學術論文50餘篇，主持國家級、省市級科研成果多項。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
彭某，女，時年45歲。因「發現甲狀腺腫大，多汗乏力3月。」於2017年09月13日來診。
發病過程：3月前發現甲狀腺腫大，在外院內分泌科就診，查甲功發現異常，診斷甲亢，現服用丙基硫氧嘧啶、倍他樂克治療，但仍感多汗，心慌，動輒加重，乏力，怕冷，納差。大便溏，睡眠差。
【首診證候】
現症見：頸部不適，憋氣，多汗，心慌，動輒加重，乏力，怕冷，納差。大便溏，睡眠差。體格檢查：甲狀腺II腫大，心率90次/分，率齊，舌淡胖紅苔薄白，脈沉細。
【辨證論治】
辨證論治：健脾化痰，軟堅散結。
處方：四君子湯合陽和湯加減。
麩炒白朮15克、黨參片15克、茯苓15克、白芥子15克、煅牡蠣30克、鹿角霜30克、桂枝10克、甘草5克、熟地黃15克、夏枯草15克、浙貝母10克、炮姜10克、法半夏15克。
【隨診過程】
2017年9月27日複診：
出汗症狀有所減輕，仍有怕冷。自覺頸部甲狀腺腫大有減小。夜間口乾明顯。舌邊紅苔白，脈弦細。上方加僵蠶10g繼續服用。
三診：
出汗、心慌明顯減輕，出汗以頭部為主，夜間睡眠好轉，頸部甲狀腺腫大減輕，進食後感胃脘部脹，大便每日2-3次，便溏，仍有乏力。上方去熟地，加枳殼10g。服藥1月後，甲狀腺腫大消退，諸症蓋上。
按語：
甲亢在中醫屬「癭病」範疇。《醫宗金鑒》雲「小瘰大癧三陽經，項前頸後側旁生，痰濕氣筋名雖異，總由恚忿鬱熱成」，認為瘰癧當分經絡，生於頸前者當屬陽明經，太陰陽明互為表里。癭病之甲狀腺腫生於頸前，應屬陽明經，從經絡學說方面亦表明了癭病與脾胃兩經關係密切。劉老師認為今世之人起居無常，飲食自倍，再加之情志內傷，脾胃受害首當其衝，脾傷則氣結，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，氣、血、痰凝聚而成癭病。因此，臨床中劉老師治療甲亢常將健脾散結的原則貫穿始終，治療上以疏肝健脾之藥為基礎，使脾胃健則水谷精微得以輸布，水液得以氣化。
該例患者甲狀腺腫大、多汗、乏力、怕冷、納差、大便溏，舌淡紅苔薄白，脈沉細，辨證為脾虛痰結。故以四君子湯加黃芪以健脾益氣，再加陽和湯以溫陽氣、通經絡、除痰結之功效；對於甲狀腺腫脹者，可加鱉甲、莪朮、白芥子、白花蛇舌草、夏枯草、半枝蓮、連翹以加強化痰散結之效。白芥子辛溫，歸肺、胃經，可利氣散結，《本草經疏》雲「白芥子味極辛，氣溫，能搜剔內外痰結，及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效」。因此對於難以消散的痰結血瘀效果較佳。
（本案編寫：李莉芳）
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源：深圳市第二人民醫院，指導專家：劉立昌 主任醫師】