輸尿管鏡術（URS）治療結石是一個昂貴的過程

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Mondschein, R., Bolton, D., Tan, S. et al.Contributions to expenditure in endoscopic stone management: a costly process.Urolithiasis50, 619–624 (2022). https://doi.org/10.1007/s00240-022-01344-z

輸尿管鏡術（URS）沒有全面的成本估算，越來越多地被用作上尿路尿石症的治療方法。估算醫院環境中與URS相關的支出，並確定導致成本增加的因素。納入了在維多利亞州公共衛生站點接受軟式URS治療尿石症2年的患者。回顧性收集了描述人口統計學、結石因素、一次性設備和入院時間的數據。使用可重複使用的靈活示波器執行程序。先前驗證的膀胱鏡支架摘除術、手術室和每小時恢復以及病房入院的成本模型用於將成本附加到單個事件。緊急支架置入的費用超出了本研究的範圍。222例患者接受了URS治療;手術總數為539次，包括202次支架拔除術和115次支架插入術以及222例URS手術。平均手術費用為2885美元（範圍為1380美元至4900美元）。不包括緊急支架置入術的平均發作費用為3510美元（範圍為1555美元至7140美元）。靈活的示波器、操作時間和一次性設備的組合占總程序成本的近 90%。URS 治療腎結石和輸尿管結石的費用很高。成本的一大負擔是手術室的時間，設備以及每集需要多個相關程序。在適當的情況下使用其他可用的治療方法，例如體外衝擊波療法（SWL），可以減輕URS和相關程序的經濟負擔。

介紹

URS在澳大利亞用於治療腎內結石和輸尿管結石已有30多年的歷史。手術數量一直在快速增長[1]，而其他標準治療（體外衝擊波碎石術（SWL）和經皮腎鏡取石術（PCNL））保持不變或下降[2]。微創治療的趨勢是由先進的內窺鏡技術、雷射和輔助設備推動的[3]。然而，澳大利亞不同醫院使用的設備存在顯著差異。升級或更換設備的考慮因素包括可訪問性、安全性、功效和成本。隨著全球尿石症發病率的增加[4]，將成本歸因於目前澳大利亞最常見的結石病手術具有高度相關性。

在估算 URS 的成本時，有許多變量。靈活的內窺鏡可以是一次性或可重複使用的採集，並且必須同時考慮滅菌成本[5]。最近，產生高達120瓦的雷射器已經可用。這些「高功率」雷射可以提高石頭破壞的效率，導致碎片和灰塵可以自發通過，並減少籃子裝置的使用[6]。然而，高功率雷射在臨床環境中的優勢仍不確定，它們對手術時間的影響尚不清楚;缺乏將實驗室觀察轉化為臨床環境的高級比較證據[7]。一次性設備的使用（包括籃子和存取鞘）是可變的，取決於結石的位置、成分、外科醫生的偏好和患者因素。除了 URS 的費用外，發作費用還因其他相關程序而異。原發性 URS 可能無法實現;通常需要選擇性放置支架或在緊急情況下放置支架[8]。手術後支架置入需要膀胱鏡摘除術，儘管一些衛生服務機構使用「繩子支架」。大結石可能需要多個 URS 來清除結石負擔。儘管雷射URS在實現足夠結石清除方面的功效得到認可[2]，但缺乏關於在單次URS手術後是否實現這一點的最新澳大利亞數據。最後，手術時間和住院費用是任何手術總成本的重要貢獻者[9]。時間效率是澳大利亞各地手術室的目標，因為手術室時間利用不當的財務影響有據可查[9]。

本研究的目的是確定在澳大利亞公立醫院環境中為治療腎結石而進行的URS的平均手術成本。除了URS的程序成本之外，次要目的是估計與URS程序相關的醫院發作總成本，並確定治療途徑對成本的重大貢獻。

討論

通過使用我們之前驗證的醫院成本模型，我們估計用URS治療腎結石的平均費用為每次手術2885澳元，每次發作的費用為3510美元，根據患者的併發症和住院時間的不同，差異很大。柔性、可重複使用的輸尿管鏡的固定成本約占平均手術成本的三分之一。劇院時間每分鐘吸引近16美元，主要是由於員工工資[10]，因此占平均程序成本的三分之一。結石大小對總成本也有顯著影響，因為較大的結石與手術時間的增加有關。雷射纖維、支架插入、籃子和接入鞘單獨與程序成本相關，這些成本與每個項目的已知成本不成比例地高。這些誇大的成本在調整了與這些項目密切相關的運營時間和設備共同使用後有所減弱。一次性物品約占平均程序成本的四分之一。

我們的中心使用了可重複使用的柔性示波器。這些範圍的相關採購成本約為 20，000 澳元，預期使用壽命為 20 個案例，因此對 URS 的程序成本做出了重大貢獻。在需要修復之前，估計病例數各不相同，文獻中的病例數為5-28例[11]。Tosoian等人對URS案例進行了成本分析，其中包括範圍維修的成本。他們報告說，與我們的研究結果相比，URS的每例成本更高。大部分差異歸因於示波器維修費用，由於示波器壽命約為10例，因此每箱為605美元[11]。雖然我們沒有計算精確的示波器壽命，但我們估計是保守的，表明延長示波器壽命可能會顯著降低URS的成本。雖然一些研究發現一次性示波器的成本超過了可重複使用設備的成本，但其他研究沒有發現差異。此外，一次性示波器的成本可能會隨著時間的推移而降低。生存能力可能取決於各中心的病例量和範圍壽命[12]。

根據結石大小、位置和患者因素，我們超過 50% 的患者隊列可能適合使用 SWL 進行初級治療，SWL 是我們中心選擇性和急診環境中的可用替代方案。人們越來越關注SWL作為1cm以下結石的初級治療[13]。最近的一項英國研究發現，在考慮包括結石去除率、再治療率、併發症和不良事件在內的結果時，URS 治療 1 cm <結石的成本高於 ESWL。他們的分析發現，即使最初的SWL治療成功率為40%，URS也是更昂貴的治療[13]。Geraghty等人在對12項比較SWL和URS的研究進行計量分析時發現URS成本較低。然而，各研究方案的成本包含報告顯示，大多數中心在全身麻醉下在手術室進行SWL（至少7/12項研究）[14]。在我們的中心，SWL在沒有全身麻醉的情況下在診斷成像的專用空間中進行，使其成為更便宜的選擇。顯然，結石治療的費用因中心而異，具體取決於方案、設備和治療成功率。在我們的中心，單次URS治療的結石清除率很高（84%）。然而，根據我們的URS成本數據，我們中心使用的SWL方案以及使用非手術治療的類似中心的成本比較可以顯著降低我們中心特定患者的結石治療成本。在 COVID 時代，運營管理的替代方案是一個相關目標;在這些時期，劇院的資源和工作人員是有限的資源。

在考慮URS手術的成本效益時，雷射類型也是一個重要的考慮因素。儘管實驗室結果令人鼓舞，但目前沒有高水平的證據表明高功率雷射可以改善結石破壞時間，從而縮短手術時間，從而降低手術成本[7]。此外，最近一項調查摩西鈥雷射手術時間和成本效益的研究發現，儘管它在減少雷射時間方面具有潛在優勢，但這並沒有轉化為技術和設備支出導致的降低手術成本[15]。事實上，在這項研究中，使用35 W鈥雷射被發現是更便宜的替代品。未來，新的雷射技術可能會在降低與URS手術相關的成本方面發揮作用。然而，無論是摩西技術還是高功率雷射器都沒有強有力的證據表明降低運營成本與其使用有關;我們對URS程序成本的估計可能代表最低支出。

這項研究的一個潛在混淆是缺乏關於支架插入程序的成本信息。通常在我們中心，支架放置在急診環境中，費用可能包括下班後和急診人員，由於急診室需求而不同長度的住院患者入院和重症監護室的入院。支架插入發作成本變化很大，組件不在本研究範圍之內。計劃進行一項單獨的研究來討論這一主題。儘管如此，緊急支架成本估算只會增加已經升高的URS發作成本。SWL預計將是我們中心的一種成本低得多的治療方法。

結論

URS 治療腎結石和輸尿管結石的費用很高。成本的一大負擔是手術室的時間和需要多種相關手術，這種方式在上尿路結石的常規輸尿管鏡治療中更為常見。在適當的情況下，利用其他可用的治療方法，如SWL、PCNL或藥物溶出療法，可以減輕泌尿繫結石病的經濟負擔，並減少與COVID時代手術室相關的工作人員和資源負擔。