2017年11月15日 · 來自專欄 中醫經典每天學一點

大家知道在中醫的辨證論治里，「理-法-方-藥」是一個基本的內容，也是一個基本的程序和過程。什麼理？什麼法？什麼方？什麼藥？但是到了「藥」這個地步，應該說還沒有最終完結，還必須有一個「量」。我們經常在臨床上看到這種情況，開的方子、辨證的思路都不錯，「理-法-方-藥」中到「藥」這裡也不錯，但是就是效果差，或者說沒效果。那麼，有經驗的老醫生在劑量上稍微一調，效果就出來了。所以對於這種情況，我們一直在思考這個問題，就是在「理-法-方-藥」之後，應該加一個字，就是「量」。劑量問題應該說是中醫非常核心和關鍵的一個問題。我們知道西醫在治療上也特別講究量，比如說搶救心衰的時候，要達到洋地黃化。那麼，「化」是什麼意思呢？就是個體化，使心衰得到糾正，心率能夠真正降下來。搶救休克的時候，早年我博士論文做的就是休克，感染性休克，做了200多例，我們當初用6-542的時候，也需要個體化，真正達到阿托品化。阿托品化的時候就不是一支兩支，甚至也不是三支四支，而是幾十支，一直到手足溫暖。西醫在治療上很講究量，中醫在治療上也同樣要講究量。大家都知道，中醫的不傳之秘就在於藥量。我記得我上大學的時候，我的大內科老師是任繼學教授，他第一堂課就跟我們講了這個問題。就是有經驗的醫生，你在跟師學徒的時候，他可以告訴你方子，告訴你到藥，但是如果不告訴你量，你仍然是「摸黑」。所以說中醫的不傳之秘在於藥量。我們說在「理-法-方-藥」的辨證上，如果你有十年以上的臨床經驗，基本的東西應該都能掌握了，但是在用量上，卻會有相當大的差別。這個藥量，有師承的關係，有的在跟老師從開始學習的時候，就是小劑量，所以就一輩子小劑量。有的老師是大劑量，就一輩子都是大劑量。所以說，師承關係影響很大。像傷寒大家曹穎甫，他是自學成名，他在早期的時候，用量非常小，麻黃用到1.5g，或者3g,但是到了晚年，麻黃用量越來越大，用到了15g。他覺得15g麻黃在治療外感熱病的時候效果要遠遠高於低劑量。但是，15g的麻黃對很多疾病來說應該還是遠遠不夠，但是他因為開始的時候就受到小劑量的影響，所以就一直慢慢地往前探索。那麼劑量問題是怎樣引起這些思考的呢？實際上是從1983年，上海中醫藥大學的柯雪帆教授在《上海中醫雜誌》上發表了一篇文章，是關於《傷寒論》的藥物劑量考證的，這篇文章明確地提出《傷寒論》中的一兩是15.625g，那麼我們知道我們的教科書《傷寒論講義》，包括我們的參考書，都寫的是《傷寒論》中的一兩等於3g，相當於現在的一錢。突然出現這樣一種觀點，大家都很重視。我1983年的時候，正在讀碩士，跟著國醫大師李濟仁老師在安徽學習。當時發現了這篇文章之後，我感到吃驚不小，因為老師們講的都是一兩等於3g，怎麼突然一兩等於15.625g了？差了5倍之多，這到底是真的還是假的？如果是真的，那我們現在的用量就真的值得反思了。如果是假的，那麼現在的用量是真理。為了弄清到底是多少，我做了一個比較詳細的考證，這個考據花了我很長的時間，花了一年多，後來又陸陸續續地花了很多時間。到1996年的時候，我在《中國醫史雜誌》上專門寫了一篇文章，叫《「神農秤」考》，實際上就是對一兩等於3g、甚至還有一兩等於6g，這種小劑量的觀點進行考據，到底正確還是不正確。這是1996年發表的一篇文章，1994年的時候曾經在中日的國際交流會上，專門和日本的樹島新村先生進行了一場辯論。他們日本的觀點是一兩等於1.6g，和我們的15.625g相比小了十倍。起由是從孫思邈開始，因為孫思邈當時在《千金方》的序里專門記載了一個梁代陶弘景的論述。在梁代陶弘景的《本草經集注》裡面專門講了度量衡的問題。因為當時在唐代，度量衡在小秤上仍然是100黍為一銖，即100個小米粒為一銖錢，這是延續漢代的劑量。唐代分為大秤和小秤，而小秤越來越不適宜日常生活和商業的交往，所以從隋以後逐漸有了大秤，大秤是用於商業的，但醫藥上仍然保留的是小秤，而小秤仍然是漢代時候的秤，100黍為一銖。但是陶弘景記載了十黍為一銖，10個小米粒為一銖。當時孫思邈並沒有經歷這樣的情況，所以這樣小的一個秤，比我們現在通用的秤要小十倍，它到底是什麼樣的秤？所以他在此劃下了疑問，當時是否有一種神農秤？神農秤的名字就是這樣來的。所以我1996年發表在《中醫醫史雜誌》上的《「神農秤」考》一文，就是考據到底有沒有神農秤，孫思邈用的是不是神農秤。我得出的結論就是，孫思邈用的肯定不是神農秤。所以他自己雖然記載了這樣一個問號，但他實際上用的不是。但是我們知道，中國的醫學傳到日本，主要是從唐代鑒真和尚，當時有很多醫書都被帶到了日本，日本有很多人就非常傾向於這個劑量：一兩等於1.6g，比我們的一兩等於15.625g小了十倍。為什麼呢？一個是100黍為一銖，一個是10黍為一銖，差了十倍，所以日本到現在為止，多數的醫家仍然是用量比較偏小。我在日本待過幾年，在那裡醫生的用量的確是很小的。但是，由於日本人和中國人的體質上不同，他們不是祖祖輩輩地吃中藥，不是基因里都鑲嵌著中藥味兒，所以他們相對來說還是比較敏感的。而且，我在90年代初去的時候，發現日本的藥材質量要比我們國內的藥材好得多，非常的乾淨，而且是上等藥材，所以相對用量比我們會小一些。我當時在那兒用藥大概是國內用量的一半兒左右，甚至更小一點。從度量衡來看，我們可以看到這是非常紊亂的劑量。傅延齡教授把它歸納了一下，《傷寒論》中的一兩折合成現代劑量的有1.0g、1.2g、1.6g、3.0g等。這裡面有很多是有文獻依據的，有很多完全是臆測的，有很多是書抄書的。那麼現在比較靠譜的是哪個劑量呢？就是13.8g，這個劑量是中國中醫科學院的范吉平教授在前幾年曾經寫的一本關於《傷寒論》藥物劑量考據的書里明確提出來的，一兩等於13.8g。我們現在做的「973課題」——以量-效關係為主的經典名方相關基礎研究，其中一個課題「基於文獻及臨床經驗挖掘的中醫方藥劑量理論研究」是由北京中醫藥大學傅延齡教授承擔的，他們的課題組主要從事文獻的研究，最後得出的結論也是一兩等於13.8g。13.8g和15.625g有一點差別，差了1g多，這是怎麼來的呢？當時柯雪帆教授在考據的時候講的是漢代，並沒有把它分成東漢和西漢，他考證的這個劑量實際上是西漢的劑量，而我們考證的這個劑量是東漢的劑量。西漢和東漢都是16兩秤，即一斤等於十六兩，但西漢時一斤是250g，而東漢時是220g。那麼，250g÷16=15.625g,220g÷16=13.8g。張仲景畢竟是東漢人，所以我們還是傾向於張仲景用的劑量應該是東漢的劑量，即一兩等於13.8g。但即使是13.8g，和我們教材中的3.0g也是差距甚大，有四倍多，接近五倍的差距。我們之所以在用量上有這麼大的偏移，有的特別之大，有的特別之小，應該說都有一定的依據，這裡的依據主要是根據官方度量衡，有的猜測性的依據就不足為憑了，像一兩等於3.0g，它是怎麼來的呢？一是用藥習慣，從宋以後用量非常小。最後定到3.0g的實際上是李時珍。我們知道李時珍它不僅僅是藥物學家，他的出身是醫學家，明朝嘉靖年間給嘉靖皇帝看病的御醫，後來專門研究藥學，也應該說是個大醫學家，李時珍根據已經流傳了千百年的情況，根據個人的體會，提出「古之一兩，今之一錢」，明代的一錢大概是3g，所以他說古之一兩相當於今之一錢，所以一兩等於3.0g，就是這樣定下的。作為醫生，人人皆知一兩等於3.0g的劑量。一兩等於一錢，實際上傳播最廣的是汪昂，汪昂編了《湯頭歌訣》，《湯頭歌訣》的說明里專門引了李時珍的這段話。李時珍的這段話是「古之一兩，今之一錢，可也」，「可也」是商量的語氣，但在汪昂那裡卻變成了「古之一兩，今之一錢」，就成了一個定論。後代基本上都尊重汪昂的意見，都是「古之一兩，今之一錢」,所以看《傷寒論》時，桂枝3兩就是9g,白芍3兩是9g，就是這樣算出來的，但實際上是錯的。我在早年剛出校門的時候，很喜歡經方，也很喜歡用經方，但是受到一兩等於一錢這樣一個觀念的限制，用量非常之小，結果感覺到沒有什麼效果或者說效果非常差，尤其是對一些外感疾病，你用桂枝9g、白芍9g，作用非常之弱。所以後來逐漸恢復到用內科方，用中醫基礎的方來治療疾病。直到後來考據了張仲景的劑量之後，我們開始對經方本原的劑量進行嘗試，從那以後，才真正體會到了經方的療效。我們看一下，張仲景有沒有可能用那么小的劑量，如石膏，在木防己湯裡面，張仲景講的是「如雞子大，十二枚」，現代的雞蛋肯定要比漢代大得多，所以我們當時請藥學部的人稱一下如雞子大的十二枚石膏到底是多少，就選擇跟鴿子蛋大小的石膏，十二枚是800g，這是有實物可稱的。再比如說，水蛭，抵當湯裡面是30枚水蛭，我們選了比較小的30枚水蛭，稱了實際重量是108g，大概我們現在還沒有人能用到108g吧，我用過60g，還未用過108g。但實際上這裡面還涉及一個問題，水蛭能否煎煮，水蛭煎煮後水蛭素就破壞掉了，所以我們用的時候都是打粉沖服。如果是沖服的話，3g、6g足矣，不需要這麼大的劑量，但是若煎煮的話，這麼多量也沒有特別大的危險，因為裡面的成分早都破壞掉了。從上述的非衡器劑量上來看，確實可以看出張仲景的用藥劑量是非常大的。當然，張仲景時代，畢竟是一個醫療條件各方面都非常差的時代，在南陽那個地方，老百姓生活很苦，這種情況下一般沒有大病不來，也不可能長期吃藥，所以一般情況下幾服藥、幾十服藥就能解決問題，而且看的多數都是重病，所以整個劑量偏大也是情有可原的。傅延齡教授經過論證以後確定經方中一兩等於13.8g，是根據文物實地的考察、經方藥物重量的實測、文獻資料的再研究、度量衡專家的權威認證，然後對於一兩約合13.8g的再分析，最後以無可辯駁的事實，按照傅老師的講話，找不到不是13.8g的依據。我們現在雖然還沒有做最後的鑑定，但是基本上已經很清楚。我們可以看到葛根在漢唐時代的應用劑量是一個非常寬的劑量閾，從很小的劑量一直到很大的劑量，最大到400多克。這樣一個很寬的劑量閾，到宋朝以後，就突然變窄了，像三峽大壩一樣，突然一下下去了，然後再也恢復不了元氣了，以後是逐漸有增高的趨勢，現代有增高的趨勢。為什麼呢？因為療效不好，所以大家都開始嘗試用更大一點的劑量，包括我們的藥材也不行，所以漸漸有一種增大的趨勢。但是跟漢唐時代相比，應該說差距甚大。傅老師的團隊對50種經方常用藥物的劑量進行了考據，大致都是這樣一種情況，這裡面說明了一個很重要的問題，就是說在漢唐時代，既然能有這麼寬的劑量閾，那就說明它沒有更大的危險，如果說吃了就死人，肯定沒有這麼大的劑量閾。從漢唐到宋朝這麼長的時間，上千年的時間都是這樣一個用法，就說明它應用是很有依據的。而後來人們就開始很謹慎了，在臨床上應用的劑量非常小，原因是在宋代的時候，由政府來推行的一種劑型——煮散。這個原因可能很多，包括戰爭，饑荒，藥源的緊缺，給部隊免費的供藥等。當時就有很多醫家提出能否節省藥材，根據他們醫家的經驗把湯劑的飲片打成小的顆粒，我們現在說大概是在20～80目的顆粒，打成這樣的顆粒以後，然後在進行煎煮，這樣可以大大地節省藥材，同時也能節省煎煮的時間。所以宋朝由政府主導，像《太平和劑局方》、《聖濟總錄》等這些方書中的方劑都是以煮散為主，而這種煮散整整推行了四百年。這樣的情況導致後面的醫家由於煮散小劑量用慣了，再回到湯劑的時候就回不來了。這個也很好理解，如果你們的老師都教你們煮散的小劑量，你們肯定也不敢貿然地去恢復漢唐時代的大劑量，這是一個習慣問題，因為從宋朝以來，推行煮散已經四百年，那是一個相當長的過程。但是這個卻給我們一個提示，就是當一個藥物，比如葛根在治療疾病的時候，是不是會有一個比較寬泛的劑量閾值，可能是從這麼低到這麼高的一個劑量閾值，這麼寬的一個劑量閾值。那麼這個就和一兩等於3g的觀點，這樣一個很窄的閾值，到了明清的時候這麼窄的閾值，它的情況就完全不同了。如果閾值很大，那麼我們在很多疾病需要用葛根的時候，可以進行劑量的探索，如果說閾值定的很小，劑量定的很小，甚至它可能根本就沒有落在有效範圍之內，更談不上你在研究上，去在一個比較寬的有效閾裡面進行嘗試，因為現在《藥典》規定非常嚴格，都是以安全性為主而不是以有效性為主，這樣的話就大大限制了中藥本身的應用。臨床上中藥的應用劑量稍微超了一點，醫生就得蓋章，出了一點問題醫生就得承擔全部責任。這種醫療制度對我們整個的醫療來說，束縛了手腳，捆綁了手腳，而且降低了療效。所以我們研究劑量的範圍，也叫劑量閾，實際上是給我們今天的研究來找到一些古人的依據。若一點古人的依據也沒有，恐怕非常難以進行研究，尤其是我們找到的古人的依據是張仲景，張仲景就是這樣用的，而且張仲景的《傷寒論》被尊為「方書之祖」，這種情況是能夠給我們提供很重要的借鑑意義的。所以歸納起來，在唐以前是大小劑量並存，有大劑量，也有小劑量，張仲景的書中也有很多小劑量，但那是以湯劑為主、以大劑量為主。宋以後，也是大小劑量並存，宋代有很多醫家也是用大劑量，仍然保持漢唐時代的湯劑，但這部分人畢竟非常之少，所以是以小劑量為主。林億有這樣一句話「久用散劑，遂忘湯方」，久用散劑時間長了之後，大家就把湯劑怎麼用忘了，湯劑的劑量應該是多大就給忘了。其結果就使臨床用藥範圍的劑量閾大大地縮小，以至於中醫在急危重證和疑難病面前顯得力不從心，陣地逐漸縮小。應該說幾千年來，急症都是中醫來治的，中醫有非常豐富的治療急症的經驗。但是現在越來越少的急症來找中醫，而且有信心治療急症的中醫醫生也越來越少。原因是什麼?陣地在縮小，陣地為什麼會縮小？是因為在急危重症面前該用的藥沒有，該用的量上不去，所以就沒效，你自然就沒有信心。我記得我們在上大學實習的時候，還能隨手開到甘遂、大戟、芫花、巴豆，我們還敢開巴豆，現在你們可能誰也開不出來了，要開的話，得要公安局的介紹信，所以很多藥物已經沒法體驗它真正的療效了。所以我們覺得對劑量的研究是非常關鍵的一個問題，但這個劑量絕不是一個單純的大劑量的問題。有人聽我的課之後總是聽不好，沒有完全去理解，以為我就是大劑量，其實錯了，我們從來提倡的都是合理用量，該大則大，該小則小，該用湯劑就用湯劑，該用丸、散、膏、丹就用丸、散、膏、丹，而不是說一味的大劑量，大家對此千萬不要誤解，但是該出手時就出手，這是我們的一個主張。

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