- 肺炎是呼吸系統的常見病，X線檢查的作用在於發現病變、確定病變部位和範圍、觀察病變動態變化，為臨床治療提供依據，因而肺炎的診斷和鑑別診斷非常重要。
- 根據部位可分為實質性肺炎和間質性肺炎，其中實質性肺炎又可分為大葉肺炎、肺段肺炎和小葉肺炎。
- 根據病人的臨床經過可分為急性肺炎和慢性肺炎
重點
- 掌握大葉肺炎、支氣管肺炎、肺膿腫影像表現。
- 熟悉其餘各種肺炎的病理學特點、特徵性表現。
- 各種病因及常見致病菌、熟悉鑑別診斷。
1、大葉性肺炎（lobar pneumonia）——肺炎雙球菌
1） 病理：充血期；肝變期：紅色肝樣變、灰色肝樣變；消散期
2） 臨床表現：青壯年，起病急,咳嗽咯鐵鏽色痰
3） 影像表現：與病理分期有關，通常較臨床症狀出現晚。
（1）充血期：可無異常，肺紋理稍強
（2）肝變期：大葉性分布的密度增高、均勻一致影，各葉段大片影與解剖部位一致，可見支氣管氣像
（3）消散期：密度減低，不均，多在2周內吸收，臨床症狀減輕較病變影吸收早，可完全吸收
4） 鑑別診斷：
肝變期：與肺結核、中央型肺癌的肺不張以及肺炎型肺癌相鑑別。
消散期：與肺結核鑑別。
臨床病史、實驗室資料以及某些特徵性影像表現。
2、支氣管肺炎（bronchopneumonia）
1) 病理：葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌，引起終末支氣管炎症、肺泡周圍炎，累及肺小葉。終末細支氣管炎可引起阻塞性肺氣腫或小葉肺不張。
2) 臨床表現：嬰幼兒、老年人和極度衰弱的病人常見
3) 影像表現：病變好發於兩肺中下野的中內帶。
（1）肺紋理增強、模糊：支氣管炎和支氣管周圍炎。
（2）斑片狀影：腺泡、小葉滲出、實變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合成大片實變影。
（3）肺氣腫：細支氣管炎症、管腔變窄。
（4）空洞：化膿菌感染易出現。引流支氣管阻塞形成活瓣阻塞，「肺氣囊」－壁厚為1mm的薄壁空腔。
（5）胸膜病變：數量不等的胸腔積液。
3、病毒性肺炎
1）病毒通過上呼吸道吸入，經各級支氣管進入肺泡內引起支氣管炎和支氣管肺炎。
2）腺病毒肺炎常見於嬰幼兒；合胞病毒肺炎好發生在3~5歲之間；流感性感冒病毒肺炎經常為流行性，常見於成人。
影像表現：
1) 肺紋理增強：支氣管炎及支氣管周圍炎的表現，以腺病毒肺炎最明顯。
2) 小結節陰影：病理基礎是肺泡炎或細支氣管周圍炎。病灶多分布在兩肺下野中內帶，病灶大小為6~8mm或更小，病灶邊緣模糊。
3) 斑片狀陰影：為小葉肺泡炎表現，多數病灶重疊則可表現為密度不均勻斑片狀模糊陰影，多分布於兩肺中下野中內帶。
4) 大片狀陰影：病灶融合
5) 肺氣腫
6) 胸腔積液，胸膜滲出。
4、支原體肺炎
- 肺炎支原體引起。肺炎支原體一般較細菌小，較病毒大，其大小為 125~150um。 以冬春及夏秋之交為疾病多發季節。
- 白細胞總數可以正常或略增多，血清冷凝集試驗在發病後2~3周比值較高。
1) 影像表現：
（1）病變早期可僅表現肺紋理增多，邊緣模糊
（2）肺內出現網狀陰影，提示肺間質性肺炎。
（3）肺內出現肺泡炎表現。表現為中下肺野密度較低斑片狀或肺段陰影
2) 鑑別診斷：
- 肺炎支原體肺炎的影像表現需與細菌性肺炎、病毒性肺炎及過敏性肺炎鑑別。
- 血清冷凝集試驗對於肺炎支原體肺炎的診斷有價值。紅黴素治療有效。
- 肺炎支原體肺炎在影像上與浸潤型肺結核相似，在臨床上根據動態變化可與浸潤型肺結核鑑別。
5、間質性肺炎（interstitial pneumonia）細菌和病毒均可引起。
1) 臨床表現：小兒多見，發熱、咳嗽、氣急、紫紺，臨床症狀明顯而體徵少。
2) 影像表現：
（1） 肺紋理增強模糊、紊亂，兩肺下野明顯；
（2） 肺門影增大、增濃，結構紊亂模糊，肺門支氣管周圍炎；
（3） 網狀、小點狀陰影：肺間質炎症的重疊影像，與模糊的肺紋理並存。
（4） 瀰漫性肺氣腫改變：
（5） CT可見斑片狀磨玻璃密度影。
6、過敏性肺炎（allergic pneumonia）又稱呂弗留綜合徵（LÖffler syndrome）指機體對某種物質過敏引起的肺部炎症。寄生蟲、花粉、真菌、鴿子糞等
1) 臨床表現：急性發作可出現發熱、肌肉酸痛，寒顫、咳嗽
2) 影像表現：
（1） 兩肺下野斑片狀邊緣模糊影，有遊走性
（2） 兩肺瀰漫分布的2~3mm 粟粒狀影
（3） 線狀、網狀及粟粒狀結節並存。
（4） 過敏源接觸史是診斷的重要依據。
7、放射性肺炎（radiation pneumonitis）：因胸部惡性腫瘤接受大劑量放射照射引起的肺部急、慢性損害。
1) 臨床表現：咳嗽、咳痰、胸痛、氣短，有時發熱，症狀輕重與照射野大小有關。
2) 影像表現：
發生部位與照射野有關；
鄰近肺組織代償性肺氣腫。
放射性治療病史及與放射野密切相關的肺病變是診斷重要依據。
8、慢性肺炎（chronic pneumonia）：慢性非特異性炎，原發性慢性肺炎和由急性肺炎演變而來的慢性肺炎。
1) 病理：包括變質、增生和滲出。一般滲出性病變較輕微，以纖維組織增生硬化為主。
血管內皮細胞和組織細胞增生，並有支氣管肺泡上皮增生。
2) 臨床表現：老年人多見，以咳嗽、咯血及胸痛為主要症狀。瀰漫性慢性肺炎以咳、
喘及咯痰。
3) 影像表現：
（1）肺紋理增強紊亂；
（2）結節狀和斑片狀影；
（3）肺葉、肺段及團塊陰影：伴體積縮小。合併支氣管擴張、肺氣腫、肺大泡或小膿腔，肺葉或肺段陰影的密度可不均勻，並可見支氣管擴張；
（4）蜂窩狀及杵狀陰影；
（5）肺氣腫徵象；
（6）肺門團塊影
9、機遇性感染（casual infection）：由於疾病或治療使機體防禦功能降低後出現的肺部感染。常見於細菌、病毒、黴菌和卡氏肺囊蟲等。
影像表現：見於相關病原菌感染。僅從影像上鑑別比較困難，應注意結合臨床資料。
10、肺膿腫（lung abscess）是肺化膿菌所引起的肺部化膿性炎症。
1) 致病菌：葡萄球菌、肺炎雙球菌、厭氧菌、梭形桿菌等。
2) 感染途徑：吸入性，血源性，直接侵入。
3) 病理發展：急性期，亞急性期，慢性期。
4) 臨床表現：
（1）急性期：發病急劇，高熱、寒戰、體溫呈弛張型，胸痛，咯膿臭痰，有時咯血。WBC明顯升高。
（2）慢性期：間歇性發熱及持續性咳嗽，咳痰，可出現杵狀指（趾）。
5) 影像表現：
（1）可發生於雙肺任何部位，雙肺後部多見；
（2）空洞大小不一，周邊可見斑片狀浸潤影；
（3）常可見液平面；
（4）慢性肺膿腫常在下葉後基底段形成邊界清楚厚壁空洞，鄰近胸膜增厚。
- 血源性肺膿腫：兩肺周邊部多發；部分病灶小空洞形成。
- 膈下或肝膿腫擴展引起的肺膿腫：患側膈肌升高，多伴有胸膜肥厚及粘連。
11、非典型肺炎（SARS）
嚴重急性呼吸綜合徵，又稱傳染性非典型肺炎。是由SARS冠狀病毒引起，主要通過近距離空氣飛沫和密切接觸傳播。由於本病傳染性強，病死率高，己列入我國法定傳染病管理範疇。
患者起病較急，往往以發熱（體溫大於38℃）為首發症狀，伴有乾咳、氣短、呼吸困難、全身無力、肌肉疼痛等症狀，有低氧血症，甚至發生成人呼吸窘迫綜合徵（ARDS）。
1) SARS患者病變無特異性。早期表現為邊界較清的局灶或多灶分布的磨玻璃密度病變，
2) 磨玻璃樣密度影像是SARS的基本影像，伴隨有小葉間隔及小葉內間質增厚的網線影。
3) 一般肺門及縱隔內無明顯腫大的淋巴結，無胸水錶現。
4) 動態變化快
5) 由於SARS無特異性影像表現，因此確診需結合臨床表現及相關的實驗室檢查，更重要的是流行病學史。
12、肺真菌病—曲菌病
1) 分型：
（1） 腐生型：曲菌寄生於肺內原有的空洞或空腔內，形成曲菌球
（2） 過敏性支氣管肺型：機體對曲菌發生的變態反應
（3） 侵襲型：機體免疫力下降，大量的曲菌在短期內侵入肺部，屬於機遇性感染
2) 影像表現：
（1）腐生型：曲菌球由曲菌菌絲、粘液、纖維素及菌體構成，位於肺的原有空洞或空腔內。結核性、癌性空洞、慢性膿腫、支擴、肺囊腫均可發生，曲菌球可隨體位改變
（2）曲菌球影像表現：直徑3—4cm，邊緣光滑、清楚，在空洞或空腔內可改變位置，位於最低位。CT可更清楚顯示空洞及曲菌球形態。
半月征：立位時，曲菌球與空洞下壁相連，球體上緣與空洞上壁間有一半月形的空隙，稱為半月征。
暈輪征：環繞結節的略高密度影，多代表周圍肺出血
13、炎性假瘤
1) 本質為炎性增生，形成腫瘤樣團塊。是慢性炎症的一種特殊表現形態。30-40歲多
見，可有炎症表現
2) 中等密度軟組織腫塊，大小5cm以下多見，邊緣多較清楚、無分葉。周邊可見索條
影、鄰近胸膜增厚。增強掃描強化程度與病灶內血管成分相關。
3) 影像表現無特徵型，與周圍型肺癌、結核球鑑別困難，少數炎性假瘤可惡變。
總結
- 了解臨床病史、必要的實驗室資料，是診斷和鑑別診斷肺炎性病變的第一手材料。
- 觀察病變的形態、密度、邊緣及周圍組織的變化是診斷的關鍵。
- 動態觀察病變的變化過程，有利於準確診斷。