醫學影像學筆記——肺炎

影像科齊大夫 發佈 2022-12-04T07:28:50.440785+00:00

肺炎是呼吸系統的常見病,X線檢查的作用在於發現病變、確定病變部位和範圍、觀察病變動態變化,為臨床治療提供依據,因而肺炎的診斷和鑑別診斷非常重要。

  • 肺炎是呼吸系統的常見病,X線檢查的作用在於發現病變、確定病變部位和範圍、觀察病變動態變化,為臨床治療提供依據,因而肺炎的診斷和鑑別診斷非常重要。
  • 根據部位可分為實質性肺炎和間質性肺炎,其中實質性肺炎又可分為大葉肺炎、肺段肺炎和小葉肺炎。
  • 根據病人的臨床經過可分為急性肺炎和慢性肺炎

重點

  • 掌握大葉肺炎、支氣管肺炎、肺膿腫影像表現。
  • 熟悉其餘各種肺炎的病理學特點、特徵性表現。
  • 各種病因及常見致病菌、熟悉鑑別診斷。

1、大葉性肺炎(lobar pneumonia)——肺炎雙球菌

1) 病理:充血期;肝變期:紅色肝樣變、灰色肝樣變;消散期

2) 臨床表現:青壯年,起病急,咳嗽咯鐵鏽色痰

3) 影像表現:與病理分期有關,通常較臨床症狀出現晚。

(1)充血期:可無異常,肺紋理稍強

(2)肝變期:大葉性分布的密度增高、均勻一致影,各葉段大片影與解剖部位一致,可見支氣管氣像

(3)消散期:密度減低,不均,多在2周內吸收,臨床症狀減輕較病變影吸收早,可完全吸收

4) 鑑別診斷:

肝變期:與肺結核、中央型肺癌的肺不張以及肺炎型肺癌相鑑別。

消散期:與肺結核鑑別。

臨床病史、實驗室資料以及某些特徵性影像表現。

2、支氣管肺炎(bronchopneumonia)

1) 病理:葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌,引起終末支氣管炎症、肺泡周圍炎,累及肺小葉。終末細支氣管炎可引起阻塞性肺氣腫或小葉肺不張。

2) 臨床表現:嬰幼兒、老年人和極度衰弱的病人常見

3) 影像表現:病變好發於兩肺中下野的中內帶。

(1)肺紋理增強、模糊:支氣管炎和支氣管周圍炎。

(2)斑片狀影:腺泡、小葉滲出、實變影,邊緣模糊,多沿支氣管走行分布,可互相融合成大片實變影。

(3)肺氣腫:細支氣管炎症、管腔變窄。

(4)空洞:化膿菌感染易出現。引流支氣管阻塞形成活瓣阻塞,「肺氣囊」-壁厚為1mm的薄壁空腔。

(5)胸膜病變:數量不等的胸腔積液。

3、病毒性肺炎

1)病毒通過上呼吸道吸入,經各級支氣管進入肺泡內引起支氣管炎和支氣管肺炎。

2)腺病毒肺炎常見於嬰幼兒;合胞病毒肺炎好發生在3~5歲之間;流感性感冒病毒肺炎經常為流行性,常見於成人。

影像表現

1) 肺紋理增強:支氣管炎及支氣管周圍炎的表現,以腺病毒肺炎最明顯。

2) 小結節陰影:病理基礎是肺泡炎或細支氣管周圍炎。病灶多分布在兩肺下野中內帶,病灶大小為6~8mm或更小,病灶邊緣模糊。

3) 斑片狀陰影:為小葉肺泡炎表現,多數病灶重疊則可表現為密度不均勻斑片狀模糊陰影,多分布於兩肺中下野中內帶。

4) 大片狀陰影:病灶融合

5) 肺氣腫

6) 胸腔積液,胸膜滲出。

4、支原體肺炎

  • 肺炎支原體引起。肺炎支原體一般較細菌小,較病毒大,其大小為 125~150um。 以冬春及夏秋之交為疾病多發季節。
  • 白細胞總數可以正常或略增多,血清冷凝集試驗在發病後2~3周比值較高。

1) 影像表現

(1)病變早期可僅表現肺紋理增多,邊緣模糊

(2)肺內出現網狀陰影,提示肺間質性肺炎。

(3)肺內出現肺泡炎表現。表現為中下肺野密度較低斑片狀或肺段陰影

2) 鑑別診斷:

  • 肺炎支原體肺炎的影像表現需與細菌性肺炎、病毒性肺炎及過敏性肺炎鑑別。
  • 血清冷凝集試驗對於肺炎支原體肺炎的診斷有價值。紅黴素治療有效。
  • 肺炎支原體肺炎在影像上與浸潤型肺結核相似,在臨床上根據動態變化可與浸潤型肺結核鑑別。

5、間質性肺炎(interstitial pneumonia)細菌和病毒均可引起。

1) 臨床表現:小兒多見,發熱、咳嗽、氣急、紫紺,臨床症狀明顯而體徵少。

2) 影像表現

(1) 肺紋理增強模糊、紊亂,兩肺下野明顯;

(2) 肺門影增大、增濃,結構紊亂模糊,肺門支氣管周圍炎;

(3) 網狀、小點狀陰影:肺間質炎症的重疊影像,與模糊的肺紋理並存。

(4) 瀰漫性肺氣腫改變:

(5) CT可見斑片狀磨玻璃密度影。

6、過敏性肺炎(allergic pneumonia)又稱呂弗留綜合徵(LÖffler syndrome)指機體對某種物質過敏引起的肺部炎症。寄生蟲、花粉、真菌、鴿子糞等

1) 臨床表現:急性發作可出現發熱、肌肉酸痛,寒顫、咳嗽

2) 影像表現

(1) 兩肺下野斑片狀邊緣模糊影,有遊走性

(2) 兩肺瀰漫分布的2~3mm 粟粒狀影

(3) 線狀、網狀及粟粒狀結節並存。

(4) 過敏源接觸史是診斷的重要依據。

7、放射性肺炎(radiation pneumonitis):因胸部惡性腫瘤接受大劑量放射照射引起的肺部急、慢性損害。

1) 臨床表現:咳嗽、咳痰、胸痛、氣短,有時發熱,症狀輕重與照射野大小有關。

2) 影像表現

發生部位與照射野有關;

鄰近肺組織代償性肺氣腫。

放射性治療病史及與放射野密切相關的肺病變是診斷重要依據。

8、慢性肺炎(chronic pneumonia):慢性非特異性炎,原發性慢性肺炎和由急性肺炎演變而來的慢性肺炎。

1) 病理:包括變質、增生和滲出。一般滲出性病變較輕微,以纖維組織增生硬化為主。

血管內皮細胞和組織細胞增生,並有支氣管肺泡上皮增生。

2) 臨床表現:老年人多見,以咳嗽、咯血及胸痛為主要症狀。瀰漫性慢性肺炎以咳、

喘及咯痰。

3) 影像表現

(1)肺紋理增強紊亂;

(2)結節狀和斑片狀影;

(3)肺葉、肺段及團塊陰影:伴體積縮小。合併支氣管擴張、肺氣腫、肺大泡或小膿腔,肺葉或肺段陰影的密度可不均勻,並可見支氣管擴張;

(4)蜂窩狀及杵狀陰影;

(5)肺氣腫徵象;

(6)肺門團塊影

9、機遇性感染(casual infection):由於疾病或治療使機體防禦功能降低後出現的肺部感染。常見於細菌、病毒、黴菌和卡氏肺囊蟲等。

影像表現:見於相關病原菌感染。僅從影像上鑑別比較困難,應注意結合臨床資料。

10、肺膿腫(lung abscess)是肺化膿菌所引起的肺部化膿性炎症。

1) 致病菌:葡萄球菌、肺炎雙球菌、厭氧菌、梭形桿菌等。

2) 感染途徑:吸入性,血源性,直接侵入。

3) 病理發展:急性期,亞急性期,慢性期。

4) 臨床表現:

(1)急性期:發病急劇,高熱、寒戰、體溫呈弛張型,胸痛,咯膿臭痰,有時咯血。WBC明顯升高。

(2)慢性期:間歇性發熱及持續性咳嗽,咳痰,可出現杵狀指(趾)

5) 影像表現

(1)可發生於雙肺任何部位,雙肺後部多見;

(2)空洞大小不一,周邊可見斑片狀浸潤影;

(3)常可見液平面

(4)慢性肺膿腫常在下葉後基底段形成邊界清楚厚壁空洞,鄰近胸膜增厚。

  • 血源性肺膿腫:兩肺周邊部多發;部分病灶小空洞形成。
  • 膈下或肝膿腫擴展引起的肺膿腫:患側膈肌升高,多伴有胸膜肥厚及粘連。

11、非典型肺炎(SARS)

嚴重急性呼吸綜合徵,又稱傳染性非典型肺炎。是由SARS冠狀病毒引起,主要通過近距離空氣飛沫和密切接觸傳播。由於本病傳染性強,病死率高,己列入我國法定傳染病管理範疇。

患者起病較急,往往以發熱(體溫大於38℃)為首發症狀,伴有乾咳、氣短、呼吸困難、全身無力、肌肉疼痛等症狀,有低氧血症,甚至發生成人呼吸窘迫綜合徵(ARDS)。

1) SARS患者病變無特異性。早期表現為邊界較清的局灶或多灶分布的磨玻璃密度病變,

2) 磨玻璃樣密度影像是SARS的基本影像,伴隨有小葉間隔及小葉內間質增厚的網線影。

3) 一般肺門及縱隔內無明顯腫大的淋巴結,無胸水錶現。

4) 動態變化快

5) 由於SARS無特異性影像表現,因此確診需結合臨床表現及相關的實驗室檢查,更重要的是流行病學史。

12、肺真菌病—曲菌病

1) 分型:

(1) 腐生型:曲菌寄生於肺內原有的空洞或空腔內,形成曲菌球

(2) 過敏性支氣管肺型:機體對曲菌發生的變態反應

(3) 侵襲型:機體免疫力下降,大量的曲菌在短期內侵入肺部,屬於機遇性感染

2) 影像表現

(1)腐生型:曲菌球由曲菌菌絲、粘液、纖維素及菌體構成,位於肺的原有空洞或空腔內。結核性、癌性空洞、慢性膿腫、支擴、肺囊腫均可發生,曲菌球可隨體位改變

(2)曲菌球影像表現:直徑3—4cm,邊緣光滑、清楚,在空洞或空腔內可改變位置,位於最低位。CT可更清楚顯示空洞及曲菌球形態。

半月征:立位時,曲菌球與空洞下壁相連,球體上緣與空洞上壁間有一半月形的空隙,稱為半月征。

暈輪征:環繞結節的略高密度影,多代表周圍肺出血

13、炎性假瘤

1) 本質為炎性增生,形成腫瘤樣團塊。是慢性炎症的一種特殊表現形態。30-40歲多

見,可有炎症表現

2) 中等密度軟組織腫塊,大小5cm以下多見,邊緣多較清楚、無分葉。周邊可見索條

影、鄰近胸膜增厚。增強掃描強化程度與病灶內血管成分相關。

3) 影像表現無特徵型,與周圍型肺癌、結核球鑑別困難,少數炎性假瘤可惡變。


總結

  • 了解臨床病史、必要的實驗室資料,是診斷和鑑別診斷肺炎性病變的第一手材料。
  • 觀察病變的形態、密度、邊緣及周圍組織的變化是診斷的關鍵。
  • 動態觀察病變的變化過程,有利於準確診斷。
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