本文內容源自《急診影像診斷學》，由來自上海長征醫院的劉士遠教授、瑞金醫院的嚴福華教授帶領編譯，馮曉源教授主審，歷時三年。叢書內容全面，圖片價值高，臨床實用性強，對於我國培養專業人才具有很大的指導意義。 助你拓寬視野，提高業務素質，滿足「快准狠」的診斷需求。
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術語
● 定義
外傷引起股骨頸關節囊內骨折，不全性骨折或者應力骨折。股骨頭下型：股骨頭和股骨頸連接部；經股骨頸型：股骨頸的中間部分；股骨頸基底型：股骨頸的基底部
影像
● 一般特徵
最佳診斷線索
平片的診斷，骨盆平片顯示不對稱有助於骨關節炎的診斷，常常成不同的角度，如果平片結果不能確定，而臨床高度懷疑股骨頸，骨折→ MR部位，
範圍
從股骨頭與股骨頸的結合處（股骨頭下型）到小轉子上方（股骨頸基底型）
大小
範圍從不完全的且無錯位到錯位的粉碎骨折
形態學
股骨頭下型：股骨頭和股骨頸結合的平面，垂直於股骨頸；可以有或者沒有錯位
經股骨頸型：稍微斜行，垂直於股骨頸；一般有不同程度的內翻成角錯位
股骨頸基底部型：經過內側的骨皮質，斜行延伸到外側的骨皮質，一般有不同程度的內翻成角
● 平片表現
在平片常不能顯示無錯位的微小骨折；典型的骨折面可見硬化；骨小梁成角嵌插造成的不規則硬化；嵌插骨折可能被誤認為是環形骨贅；股骨頭或股骨頸橫向的不對稱或環形骨贅的不對稱；Frank 骨皮質偏移，可能僅在一個面上可見；股骨頭下型骨折伴內翻可見穿鑿樣表現類似病理骨折。
● CT 表現
對於沒有錯位的骨折，不管探測器多少排，CT 的敏感性低於 MR，在軸位圖像上，骨折面常常和圖像層面平行，冠狀面及矢狀面重建是必要的，骨質疏鬆及骨小梁缺乏會使骨折線模糊， CT 在判斷粉碎性骨折，伴發骨折和（或）評價解剖關係時很有幫助
● MR 表現
T1W1
在冠狀位和矢狀位層面的低信號骨折線和骨髓低信號，有應力骨折的內側骨皮質較厚，常常有不完全的低信號
STIR
冠狀位 STIR 或者 T2WI FS MR 對骨折引起的真性骨髓水腫有近乎 100% 的敏感性，骨髓水腫的範圍可以識別不全和完全骨折
● 核醫學表現
在第一個 72 小時，骨掃描對骨質疏鬆病人不敏感
● 成像方案推薦
最佳成像方法。首選平片檢查，如果平片檢查陰性或者模稜兩可，而臨床方面高度可疑，提示需要 MR 檢查，27%～40% 臨床可疑但平片檢查正常的病例，MR 檢查可發現髖關節或者骨盆骨折，50%～65% 臨床可疑但平片檢查正常的病例，MR 檢查可發現軟組織損傷或者骨折
影像檢查方案。覆蓋整個骨盆的影像學檢查：冠狀位 STIR，T 1和軸位 T2 FS，發現病變時，範圍必須包括骶骨和閉孔支，為了追求更好的解決辦法，如果需要，可以增加髖關節斜矢狀位及斜軸位的 T2 FS 掃描
鑑別診斷
● 股骨頭骨折：累及軟骨下區及關節面
● 轉子間骨折：累及一個或者兩個轉子，可從小轉子延伸到股骨頸
● 骨關節炎：環形硬化骨贅與股骨頭下骨折類似，如果平片檢查不確定，需進行MR檢查
● 骨壞死：新月形異常密度影或從股骨頭軟骨下延伸的低信號影
● 一過性骨髓水腫綜合徵：MR上股骨頭水腫，但無可見的骨折線
● 癒合骨折：在平片上類似新鮮骨折，但是 MR 上無骨髓水腫
病理
● 一般特徵
病因
▲ 股骨頭下型骨折： 摔傷或扭傷，常常有骨質疏鬆；其他病因罕見，厭食症或者糖皮質激素；
▲ 經股骨頸型骨折：少見的骨折類型，需要明顯的外傷
▲ 股骨頸基底骨折：長跑者的應力性骨折（循環負荷增大 + 扭轉力）， 髖關節內翻使得運動員骨折風險加大，直接，高強度的外傷罕見
▲ 相關異常：摔傷導致的股骨頸骨折常見老年患者，多伴發上肢的骨質疏鬆性骨折；股骨頸應力性骨折常常伴發其他骨應力性綜合徵；股骨頭壞死，股骨頸骨折發生部位較高的發病率升高
● 分期，分級和分類
股骨頭下骨折：Garden 分類法
Garden Ⅰ：側方嵌插的不全性骨折，股骨頸的軸向輕度外翻
Garden Ⅱ：完全骨折但是無錯位
Garden Ⅲ：完全骨折，部分錯位，骨折線走向輕度內翻
Garden Ⅳ：完全骨折，完全錯位，股骨軸極度旋轉，套疊錯位
應力性骨折：Blickenstaff/Morris 分類法
Ⅰ型：骨內膜的或骨膜結痂，而沒有骨折線
Ⅱ型：分離的骨折線
Ⅲ型：錯位骨折
臨床問題
● 臨床表現
常見症狀 、體徵：腹股溝疼痛，大腿前部疼痛，或者膝部軸向應力性疼痛增加，或者大轉子扣痛，髖關節屈曲、外旋；其他症狀、體徵：患側肢體不能承重
● 人群分布特徵
年齡
股骨頭下型：老年，骨質疏鬆患者到 80 歲，10% 的白種女性和 5% 的白種男性患者，髖部骨折到 90 歲，比例翻倍；
經股骨頸骨折和股骨頸基底骨折：年輕成年人
性 別
老年人骨質疏鬆性骨折：女性多於男性
軍隊中應力性骨折：男性多於女性
運動員中的應力性骨折：女性多於男性（厭食症，閉經，未成熟性骨質疏鬆）
流行病學
不全性骨折（股骨頭下型）和骨質疏鬆相關：老年人中極為普遍；與骨質疏鬆的患病率平行一致
應力性骨折（股骨頸基底部）和活動相關：5% 的田徑運動員發展為應力性骨折，5%～10% 的應力性骨折累及股骨頸
● 自然病史及預後
股骨頭下型骨折：有錯位的風險伴或不伴骨壞死
股骨頸基底部應力性骨折：有完全骨折的風險
股骨頸基底部完全骨折：延遲癒合或者骨不連的風險，非承重的治療使患者面臨發生其他疾病的危險（肺炎、肺栓塞），Garden Ⅳ級骨折骨不連率大於 40%，骨壞死率大於 30%
● 治療
股骨頭下型骨折
Garden Ⅰ或Ⅱ：經皮穿三枚釘固定
Garden Ⅲ或Ⅳ：部分關節置換術或者全髖關節置換術，軟骨骨折有較高的骨壞死發病率，常常提示需要，全髖關節置換術
股骨頸基底骨折
創傷性或完全性骨折：內固定
應力反應性骨折或者不全性骨折：保守治療，非承重治療
診斷要點
● 關注點
股骨頸骨折常常在運動員或者老年骨質疏鬆患者
股骨頭下不全性骨折和股骨頸基底部不全疲勞骨折，在平片上容易漏診
如果臨床方面懷疑髖關節骨折而平片檢查不能確定，需行 MR 檢查
● 讀片要點
股骨頭下型骨折常常為屈曲、外旋的體位，股骨頸縮短使得診斷困難
環形骨贅和股骨頭下型骨折類似
在前後位骨盆平片上，前上部的股骨頭和股骨頸成角不對稱
● 報告要點
如果平片不確定，推薦 MR 檢查
老年女性，摔倒後主訴腹股溝疼痛，前後位平片示外側骨皮質成角 也可以看到線形硬化，這些輕微改變可能被誤認為是骨關節炎引起的環形骨贅。骨折部位有輕度外翻，否則就沒有錯位。
同一患者的冠狀位 T1WI MR 確認了這是一例 Garden Ⅱ級的股骨頭下型骨折，不規則低信號骨折線伸到了兩側骨皮質
前後位平片示完全型但無錯位的 GardenII 級股骨頸骨折 股骨軸輕度外旋。
急診老年男性，主訴髖關節疼痛，緩慢摔倒後 平 片 檢 查 不 能 明 確， 其冠狀位重建骨 CT 示經股骨頸型股骨頸骨折 其側上方邊緣 輕度分離，形成Garden Ⅱ級骨折。對無錯位的骨折，CT 可能僅顯示輕微改變；此時更需要 MR檢查
前後位平片示完全型股骨頭下型股骨頸骨折，累及內側 和外側 骨皮質。骨折使得輕度內翻。這是一例 Garden Ⅲ級骨折。
Garden Ⅲ骨折前後位平片顯示一完全股骨頭下型骨折 股骨頭和股骨軸之間向內向前成角 。這例骨折的錯位和旋轉較之前的病例更明顯
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前後位平片示股骨頭下型完全性股骨頸骨折，標記出了內翻成角以及骨皮質完全起。這種損傷可被看做 Garden Ⅲ或Ⅳ級，取決於骨皮質翹起的程度；這可以在 CT 上有最好的判斷。 |
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冠狀位重建骨CT 示一嵌插錯位的股骨頭下型股骨頸骨折，有幾乎完全錯位的股骨軸，使得該骨折為 Garden Ⅳ級
男性，78 歲，後仰姿勢摔倒，前後位平片示外側骨皮質環扣狀影診斷為 Garden Ⅰ級股骨頭下型骨折。這個異常被忽略，患者被送回家。
同一患者 8 天后的平片顯示進展到了 Garden Ⅳ級骨折，並有向內成角和錯位在骨。
質疏鬆患者的骨折周圍常見X線透光區，不應該誤認為腫瘤。
患者女性，63 歲，前後位平片，股骨頸基底部內側一輕微的股骨頭下型骨質硬化，這個發現在開始的閱片中被忽略，患者被送回家。
同一病人兩天後的前後位平片顯示一完全股骨頸基部型骨折，已經錯位且明顯的內翻。對臨床上高度可疑的患者，有正當理由進行急診MR 檢查以排除無錯位的骨折
骨質疏鬆患者，女性，57 歲，冠狀位重建骨CT示股骨頭頸結合處的外側有一輕微環扣狀改變。
由於高度可疑骨折，CT可用於明確診斷，但是輕微的 Garden Ⅰ 級 可 能 被 漏掉。
同一病人冠狀位 T1WI MR 確認了臨床懷疑的 Garden Ⅰ級股骨頸骨折 ，由於患者有幽閉恐懼症，MR 影像通過 3 序列快速方案的一部分的開放系統獲取
患者男性，22 歲，機動車相撞後仰姿勢摔倒，前後位平片示內側的中間型股骨頸骨折線股骨頸輕度外旋。年輕、活躍的，骨質礦化正常的個體，當高強度外傷的情況下，常常發生股骨頸中間型骨折。很多為不全性骨折。
男性，18 歲，機動車碰撞後平片，顯示股骨頸中間型股骨粉碎性骨折，對位保持較好
田徑運動員，27 歲，主訴右髖關節疼痛，前後位平片最初診斷為正常。後來再次閱片，右側股骨頸基底部骨皮質下有輕微不對稱的橫行硬化帶 。
同一病人1小時後 冠狀位T2WI FS MR 確認了有內側股骨頸基底型應力性骨折的表現，周圍骨髓水腫。這是田徑運動員發生應力性骨折常見部位。