2003年12月23日，重慶市開縣高橋鎮，中石油西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H突然發生井噴，硫化氫氣體迅速擴散，事故造成243人死亡、4000多人受傷，疏散6萬多人，9.3萬多人受災，直接經濟損失近1億元，這是我國石油行業類似事故傷亡人數最多的一次。
一、事故單位概況
四川石油管理局是隸屬於中石油集團的國有特大型企業，獨立法人單位。
川東鑽探公司是四川石油管理局下屬的專業化鑽井公司，當時有在冊職工5600 餘人，資產總額7億餘元；下轄鑽井二公司、地質服務公司、泥漿公司、鑽具公司等單位。川鑽12 隊是川東鑽探公司鑽井二公司下屬的鑽井隊。
西南油氣田分公司是中石油股份下屬的非法人分支機構，主要在四川、重慶等地從事石油天然氣的勘探、開發、管道運輸、營銷、煉化等業務。西南油氣田分公司與四川石油管理局之間的服務關係為關聯交易甲乙方關係，並按相關規定，簽訂年度工程技術服務合同。
羅家16H 井為羅家寨氣田的開發井，地處重慶市開縣高橋鎮曉陽村境內。目的層是三疊系飛仙關段鮞粒溶孔性白雲岩，氣藏天然氣高含硫，中含二氧化碳，其中甲烷82.14%，硫化氫9.02%，二氧化碳6.79%。
二、事故發生經過及應急處置情況
2003年12月23日2時52分，羅家16H井鑽至井深4049.68米時，因為需更換鑽具，經過35分鐘的泥漿循環後，開始起鑽。
當日12時，起鑽至井深1948.84米。此時，因頂驅滑軌偏移，致使掛卡困難，於是停止起鑽，開始檢修頂驅。16時20分檢修頂驅完畢，繼續起鑽。
21時55分，起鑽至井深209.31米，錄井員發現錄井儀顯示泥漿密度、電導、出口溫度、烴類組分出現異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1立方米。錄井員隨即向司鑽報告發生了井涌。司鑽接到報告後，立即發出井噴警報，並停止起鑽，下放鑽具，準備搶接頂驅關旋塞。21時57分，當鑽具下放10餘米時，大量泥漿強烈噴出井外，將轉盤的兩塊大方瓦沖飛，致使鑽具無支撐點而無法對接，故停止下放鑽具，搶接頂驅關旋塞未成功。
21時59分，採取關球形和半閉防噴器的措施，但噴勢未減，突然一聲悶響，頂驅下部起火。作業人員使用滅火器滅火，但由於粉末噴不到著火部位而失敗。隨後關全閉防噴器，將鑽杆壓扁，從擠扁的鑽杆內噴出的泥漿將頂驅火熄滅。此後，作業人員試圖上提頂驅攔斷鑽杆，也未成功。於是，開通反循環壓井通道，啟動泥漿泵，向井筒環空內泵注重泥漿，由於沒有關閉與井筒環空連接的放噴管線閥門，重泥漿由放噴管線噴出，內噴仍在繼續。
22時4分，井噴完全失控，井場硫化氫氣味很濃。
22時30分，井隊人員開始撤離現場，疏散井場周邊群眾，隨後撥打110、120、119，並向當地政府通報情況。
23時20分，鑽井隊派人返回井場，關閉了泥漿泵、柴油機、發電機，隨後全部撤離井場，並設立了警戒線。
24日12時30分，執行搜救任務路過井場的川鑽12 隊人員發現井口停噴，氣體從放噴管線噴出。14 時，經派人核實，確認井口已經停噴，隨即由鑽井二公司組織點火，15 時55 分，1#、3#放噴管點火成功，險情得到控制。至此，未燃燒的含硫化氫天然氣已持續噴出了約18 小時。
在國務院工作組指導下，中石油集團研究制定了詳細的壓井方案。27日9時36 分正式開始壓井，11時壓井成功。從23日21時57分井噴開始，井噴失控過程持續約85小時。
事故發生後，重慶和開縣兩級黨委、政府採取強有力措施，組織大量人員、物資投入到轉移搜救群眾、醫治傷病人員、處理遇難者善後、核實賠付財產損失和災後重建等工作。四川省委、省政府也要求達州市宣漢縣協助重慶市安置了部分受災群眾。社會各界捐贈了大量的物資和現金。據統計，事故發生後安全轉移並妥善安置受災群眾65632 人。截至2004 年2月9日，累計門診治療26555人（次），住院治療2142人，治癒出院2056 人，仍在住院86人，其中重症病人9人。
三、事故原因分析
（1）事故直接原因
① 井噴的直接原因：起鑽前，泥漿循環時間嚴重不足；在起鑽過程中，沒有按規定灌注泥漿，且在長時間檢修頂驅後，沒有下鑽充分循環，排出氣侵泥漿，就直接起鑽；未能及時發現溢流徵兆。
② 井噴失控的直接原因：在鑽柱中沒有安裝回壓閥，致使起鑽發生井噴時鑽杆內無法控制，使井噴演變為井噴失控。
③ 事故擴大的直接原因：井噴失控後，未能及時採取放噴管線點火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，導致人員傷亡擴大。
（2）事故間接原因
① 現場管理不嚴，違章指揮。有關技術人員違反鑽井作業的相關規程和《羅家16H 井鑽開油氣層現場辦公要求》，在本趟鑽具組合下放時，違章指揮卸掉回壓閥，井隊負責人和鑽井工程監督發現後沒有制止、糾正。沒有安排專人觀察泥漿灌入量和出口變化；錄井工嚴重失職，沒有及時發現灌注泥漿量不足的異常情況，且發現後沒有通知鑽井人員，也不向值班領導匯報；錄井隊負責人未按規定接班，對連續起鑽9 柱未灌滿泥漿的異常情況不掌握。
②安全責任制不落實，監督檢查不到位。四川石油管理局及其下屬單位沒有針對基層作業單位多且分散的特點，建立有效的安全管理機制；沒有依法在井隊配備專職安全管理人員；沒有及時向井隊派出井控技術監督；對川鑽12隊落實井控責任制等規章制度情況監督檢查不力。川東鑽探公司沒有將其與川東北氣礦簽訂的《安全生產合同》下發鑽井二公司、川鑽12 隊貫徹落實。川東北氣礦及其派駐羅家16H 井的鑽井工程監督人員未切實履行安全監督職責。
③事故應急預案不完善，搶險措施不力。羅家16H 井開鑽前，四川石油管理局及其下屬有關單位沒有按照法律法規的要求，組織制定有效的包括羅家16H 井井場周圍居民防硫化氫中毒措施的事故應急預案，井隊未按規定進行防噴演習，也未對井場周邊群眾進行必要的安全知識宣傳教育。事故發生後，四川石油管理局沒有及時報告中石油集團。有關單位負責人對硫化氫氣體瀰漫的危害沒有引起高度重視，搶險救災指令不明確；未按規定安排專人在安全防護措施下監視井口噴勢，未及時採取放噴管線點火措施。
④ 設計不符合標準要求，審查把關不嚴。羅家16H 井鑽井地質設計沒有按照《含硫油氣田安全鑽井法》、《鑽井井控技術規程》等有關行業標準的規定，在設計書上標明井場周圍2公里以內的居民住宅、學校、廠礦等；有關人員在審查、批准鑽井地質設計時，把關不嚴。
⑤ 安全教育和職工安全培訓工作抓得不實，要求不嚴，不到位，職工安全意識淡薄。有關單位對井隊職工操作技能差，技術素質低。一些幹部職工對井控工作不重視，存在嚴重麻痹和僥倖心理，對於高含硫、高產天然氣水平井存在的風險及可能出現的嚴重情況，思想認識不足，沒有採取針對性的防範措施。
此外，事故發生在夜晚，群眾居住分散，交通通信條件差；當地為山區低洼地勢，空氣流通不暢也是導致大量人員傷亡的客觀因素。
四、事故責任追究
① 直接責任人：羅萬志（川東北氣礦駐羅家16H 井鑽井工程監督），沒有糾正和制止拆卸回壓閥、泥漿循環時間嚴重不足、泥漿灌注不符合規定等違章行，工作嚴重失職，對事故的發生負有直接責任。此人已在事故中死亡。
② 直接責任人：王建東（四川石油管理局鑽采工藝研究院定向井研究中心工程師，駐羅家16H井現場負責人），擅自決定卸掉回壓閥，導致井噴失控，對事故的發生負有直接責任。被判處有期徒刑五年。
③ 直接責任人：宋濤（川鑽12 隊技術員，負責井隊技術管理工作），明知有必須安裝回壓閥的規定，還安排當班工人拆卸回壓閥，工作嚴重失職，對事故的發生負有直接責任。被判處有期徒刑五年。
④ 主要責任人：向一明（川鑽12 隊副司鑽），2003 年12 月23 日下午當班時，違反每起3 柱就應灌泥漿1 次的規定，違章操作，造成液柱壓力下降，工作嚴重失職，對事故的發生負有主要責任。被判處有期徒刑三年。
⑤ 主要責任人：肖先素（川東鑽探公司地質服務公司錄井四小隊錄井工），2003 年12 月23 日下午當班時，未及時從錄井儀上發現連續起鑽9 柱未灌注泥漿的異常情況，後來發現了也立即要求鑽井工糾正並向值班領導報告，工作嚴重失職，對事故的發生負有主要責任。被判處有期徒刑三年，宣告緩刑四年。
⑥ 主要責任人：吳斌（中共黨員，川鑽12 隊隊長），明知按規定必須安裝回壓閥，但在發現違規拆卸回壓閥的情況後，沒有採取措施糾正；井噴失控後，未按有關規定安排專人監視井口噴勢情況、檢測井場有害氣體濃度，致使無法及時收集井口準確資料和確定點火時間；對起鑽過程中未按要求灌注泥漿、長時間修理頂驅後沒有下鑽充分循環等違規行為監督不力；組織制定的應急預案不完善；對職工安全教育不到位、安全生產責任制不落實等問題監督檢查不力，工作嚴重失職，對事故的發生負有主要責任。被判處有期徒刑六年。
⑦ 主要責任人：吳華（中共黨員，川東鑽探公司副經理、總工程師，分管安全生產工作），井噴失控後，作為現場總指揮，在有關人員請示是否採取點火措施時，沒有向上級請示就以天太黑、現場情況不明、不安全為由不同意放噴點火；到達現場後未去井場進行實地勘察，也沒有按規定組織人員觀察井口情況，以致未能及時掌握井口放噴情況並採取點火措施；對川東鑽探公司沒有將其與川東北氣礦簽訂的《安全生產合同》下發所屬單位執行的情況失察，工作嚴重失職，對事故危害的擴大負有主要責任。被判處有期徒刑四年。
⑧ 28 名有關人員，被認定對事故發生或事故危害擴大，分別負有主要領導責任（16 名）、重要領導責任（7 名）、主要責任（4 名）和重要責任（1 名），追究事故責任並給予行政處分。
⑨ 鑑於這起事故人員傷亡和損失慘重，造成重大社會影響，國務院決定給予中石油集團分管質量安全工作的副總經理任傳俊行政記大過處分，同意接受馬富才辭去中石油集團總經理職務的請求。
五、事故主要教訓
(1)應進一步認識高含硫地區鑽井井控問題的特殊性和複雜性，針對高含硫地區水平井鑽井，補充和完善相關的操作規程和管理制度，針對單井制定詳細的井控安全預案。在管理上深入查找漏洞，建立高效的運行機制和管理體系；
(2)嚴格執行以安全生產責任制為中心的各項安全管理制度，特別是要認真貫徹落實井控安全管理制度，加強監督管理。
(3)對重點工程項目，如長段水平井工藝，要及時組織總結、科學分析、技術培訓，邊干邊學、不斷成熟，但首先要把安全放在第一位；
(4)對危及安全生產的重大環節不但用制度約束，而且在安全檢查中必須作為重點，給予認真監督落實；
(5)要進一步健全和完善井控管理規章制度，重點要針對井噴及井噴失控時的放噴點火問題制定應急預案，明確職責，加強預控，確保井控安全管理工作不留漏洞；
(6)增加對井控安全設施的投入，儘快添置適合高含硫地區的剪切閘板防噴器及其它一些重要安全設施；
(7)加強基層隊伍建設，配好鑽井隊領導班子，充實一線技術力量，開展崗位技能培訓，增強安全和井控意識，強化對幹部職工「三老、四嚴」和崗位責任心的教育；
(8)認真貫徹落實《安全生產法》，進一步完善各級事故應急救援預案系統，將施工現場存在的危險、危害因素要告知當地政府，配合地方政府落實好應急預案，著重做好探井、高壓、高含硫、特殊工藝重點井等突發事故應急預案的布控修訂和完善工作；
(9)強化HSE管理，增強體系運行的有效性和實用性，不斷深化HSE管理的深刻內函，按照集團公司HSE管理的戰略思想，全面提升公司的HSE管理水平；
(10)處理好安全與效益，開拓市場與增加投入的關係，增加對井控設施的投入，購置適合高含硫地區的剪切閘板防噴器及其它的配套安全設施，進一步提高井控工作的本質安全。