16歲患者腹痛、低熱、回盲部病變——腸結核還是克羅恩病?困難抉擇

醫脈通消化科 發佈 2023-02-11T11:29:11.963989+00:00

患者於2021年12月無誘因出現下腹部隱痛,排便排氣後緩解,伴午後低熱、盜汗,否認黏液膿血便、里急後重、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等不適,外院曾予頭孢菌素類抗生素治療1周無效。

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病例資料

患者,女性,16歲,因「腹痛、發熱、盜汗3個月」入院。

患者於2021年12月無誘因出現下腹部隱痛,排便排氣後緩解,伴午後低熱、盜汗,否認黏液膿血便、里急後重、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等不適,外院曾予頭孢菌素類抗生素治療1周無效。2022年2月外院查血常規:WBC 12.5x109/L,NEUT% 66.8%,Hb 87g/L,PLT 537x109/L。肝腎功能正常。血清鐵蛋白正常,血清鐵2.7μmol/L,葉酸及維生素B12正常。腹部超聲:右下腹回盲部腸壁增厚伴血流信號豐富,腸管形態僵直。為進一步診治於2022年3月入院。否認口腔潰瘍、外陰潰瘍、關節腫痛。體重下降3kg。

既往史、個人史、家族史:幼時曾行左腹股溝疝修補術。否認結核病史。月經基本規律。母親有肺結核病史。

體格檢查:T 37.39℃,BMI 17.3kg/m2。體型消瘦。淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清,心律齊,未聞及心臟雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征陰性,麥氏點無壓痛。腸鳴音3次/分。直腸指檢未及包塊,退指指套無血染。

入院診斷腹痛、發熱原因待查;左腹股溝疝修補術後

入院完善相關檢查,血常規:WBC 8.82x109/L,NEUT% 73.2%,Hb 90g/L,MCV 750,PLT 427x109/L。血生化:Alb 32g/了,余肝腎功能均正常。ESR 49mm/h,hs-CRP 33.30mg/L。糞便OB (+)。尿常規陰性。T-SPOT.TB、 PPD 試驗陰性。血CMV DNA、EBV DNA陰性。糞便病原學檢查(難辨梭菌毒素測定、寄生蟲檢測)均陰性。鋇灌腸造影:回盲部結構破壞,累及末段迴腸;乙狀結腸冗長,壁僵硬,可見多發細小龕影(圖1)。

圖1 鋇灌腸造影

小腸CT成像:第5、6組小腸節段性腸壁增厚,黏膜面強化,回盲部、盲腸及升結腸起始端攣縮、壁厚,部分結腸壁增厚;回盲部、腸繫膜、腹膜後、雙側腹股溝多發腫大淋巴結;部分小腸擴張伴氣液平(圖2)。胸部高解析度CT示未見明顯異常。

圖2 小腸CT成像

回盲部病變的診斷思路

病例特點:青少年女性,慢性病程,隱匿起病,主要臨床表現為腹痛、低熱、盜汗、體重下降。輔助檢查示中度貧血,血炎症指標升高,病原學相關檢查陰性。影像學檢查病變定位於腸道,以回盲部及升結腸起始部為著;胸部CT未見明顯異常。普通抗生素治療效果欠佳。既往無肛周膿腫、肛瘺、口腔潰瘍、關節痛、虹膜炎等。存在明確結核接觸史。

患者存在回盲部病變,根據臨床特點及輔助檢查結果,診斷及鑑別診斷方面考慮如下:

1、腸結核

中國為結核病高負擔國家,對於腸道病變,特別是存在末段迴腸或回盲部受累,需警惕腸結核可能。

患者青少年女性,臨床以腹痛、發熱、盜汗起病,病程中體重下降,普通抗生素治療欠佳。影像學示回盲部腸壁增厚、攣縮,伴乙狀結腸多發小龕影。患者存在明確結核接觸史,考慮腸結核可能。

腸結核在鋇餐造影檢查中可表現為阿弗他潰瘍、跳躍征、結腸袋變淺消失、腸管狹窄等,腹部CT常表現為多發腹腔淋巴結腫大、淋巴結鈣化、回盲瓣增厚、腸道變形縮窄等。該患者鋇餐造影及小腸CT成像符合腸結核的影像學特點。但患者T-SPOT.TB、PPD 試驗均陰性,此為不支持點。下一步可完善結腸鏡檢查,了解潰瘍形態,並獲取組織病理學以協助診斷。

2、克羅恩病(Crohn’s disease,CD)

該患者青少年女性,慢性病程,病變主要累及回盲部、升結腸,第5、6組小腸存在節段性增厚。腸道表現為多節段、跳躍性受累,需考慮CD可能。CD典型內鏡下表現包括縱行潰瘍、鋪路石樣改變、阿弗他潰瘍等。建議完善消化內鏡並獲取組織病理學檢查,協助診斷。

3、其他

包括感染性腸炎、貝赫切特(又稱白塞,Behcet)病、回盲部腫瘤等。患者病程中無相關流行病學接觸史,糞便病原學相關檢查陰性,經驗性抗生素治療無效,考慮感染性腸炎可能性小。患者無口腔潰瘍、外陰潰瘍、虹膜炎等白塞病相關臨床表現,且腸白塞病多表現為回盲部孤立病灶,與本例患者影像學特點不符,故暫不考慮。腫瘤特別是淋巴瘤需警惕,但患者腸道多節段受累,無淋巴結腫大、脾大或遠處轉移灶,血LDH不高,不支持典型淋巴瘤,但需行內鏡下活檢以完善組織病理學檢查。

患者行胃鏡:未見明顯異常。結腸鏡:末段迴腸未見異常,盲腸結構變形,升結腸及盲腸黏膜呈鋪路石樣改變,其間多發深潰瘍,腸腔輕度狹窄;橫結腸近肝曲可見一約2.5cm隆起潰瘍性病變,有自發滲血,覆黃白苔;全結腸及直腸黏膜可見散在分布的直徑0.2~0.3cm潰瘍,覆白苔,病灶間黏膜正常(圖3)。結腸黏膜病理:(迴腸末段)小腸黏膜顯急性及慢性炎;(升結腸)結腸黏膜顯急性及慢性炎;(肝曲)結腸黏膜顯慢性炎,可見上皮樣細胞肉芽腫;(升結腸、肝曲)抗酸染色(-),弱抗酸染色(-),CMV (-)。

圖3 結腸鏡檢查

腸結核和CD的鑑別診斷——MDT會診

經多學科診療(Multi-disciplinary Treatment,MDT)團隊會診,感染內科考慮患者青少年女性,臨床表現腹痛、發熱、盜汗、體重下降,且有明確結核接觸史,提示腸結核不能除外。

放射科解讀小腸CT成像示病變範圍廣泛,腸壁明顯增厚,腸黏膜強化,腸繫膜淋巴結腫大等,均為活動期CD典型的小腸CT成像表現。

消化內科提出:患者結腸鏡示受累腸道病變呈節段性,升結腸及盲腸黏膜呈鋪路石樣改變,其間多發深潰瘍,更支持CD;然而病理科提出患者腸道病理主要表現為急性及慢性炎,病變侵犯腸壁深度較局限,且肝曲存在肉芽腫性改變,非典型CD病理表現。

最後,結合低熱、消瘦、盜汗等臨床表現,需警惕腸結核可能CD不除外,予四聯抗結核治療(異煙肼0.3g qd、利福平0.45g qd、乙胺丁醇0.75g qd、吡嗪醯胺0.5g tid)。

腸結核及CD在臨床表現上具有相似性。對於CD與腸結核鑑別診斷困難的患者可予診斷性抗結核治療,如臨床疑診腸結核但抗酸染色、T-SPOT.TB、 PPD試驗、結核/非結核分枝桿菌核酸測定等檢查陰性者。一般抗結核治療8~12周後評估病情,包括臨床症狀、炎症指標檢測,必要時行腸道檢查。若病情好轉則支持腸結核診斷,繼續抗結核治療;若病情無改善,則可選擇按照CD予免疫抑制治療。

後續治療及療效觀察

抗結核治療3個月後,患者無低熱,仍間斷腹痛,複查炎症指標仍有升高,複查結腸鏡:盲腸結構變形,回盲瓣結構有破壞,盲腸、升結腸多髮結節樣隆起,其間分布多發不規則潰瘍;余橫結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸散在點狀糜爛(圖4)。再次提請MDT會診,考慮患者抗結核治療3個月後無顯著療效,目前暫不考慮腸結核診斷,遂調整為潑尼松聯合美沙拉秦治療,激素規律減量。激素治療3個月後患者排成形便1~2次/日,無黏液膿血,體重增加約6kg。後期加用免疫抑制劑維持疾病緩解。

圖4 結腸鏡檢查

最終診斷為:克羅恩病(A1L3B1,緩解期);左腹股溝疝修補術後。

診療經驗總結

這是1例鑑別診斷結核與CD的病例,在最初的鑑別診斷中,感染性腸炎、腸白塞病、腸道淋巴瘤等疾病支持點不多,故最先排除,而之後腸結核和CD各有支持和不支持點,鑑別診斷有難度。

該病例診斷為腸結核的支持點有:有低熱、盜汗、消瘦,以及既往結核接觸史;影像學有盲腸攣縮等特點。該病例CD的支持點有:內鏡下節段性病變,有鋪路石樣改變,且非環形潰瘍,小腸CT成像有腸黏膜強化表現。針對這樣的病例,治療建議首選診斷性抗結核治療8~12周,定期隨診觀察,根據治療效果明確診斷。

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