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病例資料
患者，女性，16歲，因「腹痛、發熱、盜汗3個月」入院。
患者於2021年12月無誘因出現下腹部隱痛，排便排氣後緩解，伴午後低熱、盜汗，否認黏液膿血便、里急後重、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等不適，外院曾予頭孢菌素類抗生素治療1周無效。2022年2月外院查血常規：WBC 12.5x109/L，NEUT% 66.8%，Hb 87g/L，PLT 537x109/L。肝腎功能正常。血清鐵蛋白正常，血清鐵2.7μmol/L，葉酸及維生素B12正常。腹部超聲：右下腹回盲部腸壁增厚伴血流信號豐富，腸管形態僵直。為進一步診治於2022年3月入院。否認口腔潰瘍、外陰潰瘍、關節腫痛。體重下降3kg。
既往史、個人史、家族史：幼時曾行左腹股溝疝修補術。否認結核病史。月經基本規律。母親有肺結核病史。
體格檢查：T 37.39℃，BMI 17.3kg/m2。體型消瘦。淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及心臟雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，麥氏點無壓痛。腸鳴音3次/分。直腸指檢未及包塊，退指指套無血染。
入院診斷：腹痛、發熱原因待查；左腹股溝疝修補術後。
入院完善相關檢查，血常規：WBC 8.82x109/L，NEUT% 73.2%，Hb 90g/L，MCV 750，PLT 427x109/L。血生化：Alb 32g/了,余肝腎功能均正常。ESR 49mm/h,hs-CRP 33.30mg/L。糞便OB (+)。尿常規陰性。T-SPOT.TB、 PPD 試驗陰性。血CMV DNA、EBV DNA陰性。糞便病原學檢查（難辨梭菌毒素測定、寄生蟲檢測）均陰性。鋇灌腸造影：回盲部結構破壞，累及末段迴腸；乙狀結腸冗長，壁僵硬，可見多發細小龕影（圖1）。
圖1 鋇灌腸造影
小腸CT成像：第5、6組小腸節段性腸壁增厚，黏膜面強化，回盲部、盲腸及升結腸起始端攣縮、壁厚，部分結腸壁增厚；回盲部、腸繫膜、腹膜後、雙側腹股溝多發腫大淋巴結；部分小腸擴張伴氣液平（圖2）。胸部高解析度CT示未見明顯異常。
圖2 小腸CT成像
回盲部病變的診斷思路
病例特點：青少年女性，慢性病程，隱匿起病，主要臨床表現為腹痛、低熱、盜汗、體重下降。輔助檢查示中度貧血，血炎症指標升高，病原學相關檢查陰性。影像學檢查病變定位於腸道，以回盲部及升結腸起始部為著；胸部CT未見明顯異常。普通抗生素治療效果欠佳。既往無肛周膿腫、肛瘺、口腔潰瘍、關節痛、虹膜炎等。存在明確結核接觸史。
患者存在回盲部病變，根據臨床特點及輔助檢查結果，診斷及鑑別診斷方面考慮如下：
1、腸結核
中國為結核病高負擔國家，對於腸道病變，特別是存在末段迴腸或回盲部受累，需警惕腸結核可能。
患者青少年女性，臨床以腹痛、發熱、盜汗起病，病程中體重下降，普通抗生素治療欠佳。影像學示回盲部腸壁增厚、攣縮，伴乙狀結腸多發小龕影。患者存在明確結核接觸史，考慮腸結核可能。
腸結核在鋇餐造影檢查中可表現為阿弗他潰瘍、跳躍征、結腸袋變淺消失、腸管狹窄等，腹部CT常表現為多發腹腔淋巴結腫大、淋巴結鈣化、回盲瓣增厚、腸道變形縮窄等。該患者鋇餐造影及小腸CT成像符合腸結核的影像學特點。但患者T-SPOT.TB、PPD 試驗均陰性，此為不支持點。下一步可完善結腸鏡檢查，了解潰瘍形態，並獲取組織病理學以協助診斷。
2、克羅恩病（Crohn’s disease，CD）
該患者青少年女性，慢性病程，病變主要累及回盲部、升結腸，第5、6組小腸存在節段性增厚。腸道表現為多節段、跳躍性受累，需考慮CD可能。CD典型內鏡下表現包括縱行潰瘍、鋪路石樣改變、阿弗他潰瘍等。建議完善消化內鏡並獲取組織病理學檢查，協助診斷。
3、其他
包括感染性腸炎、貝赫切特（又稱白塞，Behcet）病、回盲部腫瘤等。患者病程中無相關流行病學接觸史，糞便病原學相關檢查陰性，經驗性抗生素治療無效，考慮感染性腸炎可能性小。患者無口腔潰瘍、外陰潰瘍、虹膜炎等白塞病相關臨床表現，且腸白塞病多表現為回盲部孤立病灶，與本例患者影像學特點不符，故暫不考慮。腫瘤特別是淋巴瘤需警惕，但患者腸道多節段受累，無淋巴結腫大、脾大或遠處轉移灶，血LDH不高，不支持典型淋巴瘤，但需行內鏡下活檢以完善組織病理學檢查。
患者行胃鏡：未見明顯異常。結腸鏡：末段迴腸未見異常，盲腸結構變形，升結腸及盲腸黏膜呈鋪路石樣改變，其間多發深潰瘍，腸腔輕度狹窄；橫結腸近肝曲可見一約2.5cm隆起潰瘍性病變，有自發滲血，覆黃白苔；全結腸及直腸黏膜可見散在分布的直徑0.2~0.3cm潰瘍，覆白苔，病灶間黏膜正常（圖3）。結腸黏膜病理：（迴腸末段）小腸黏膜顯急性及慢性炎；（升結腸）結腸黏膜顯急性及慢性炎；（肝曲）結腸黏膜顯慢性炎，可見上皮樣細胞肉芽腫；（升結腸、肝曲）抗酸染色(-)，弱抗酸染色(-)，CMV (-)。
圖3 結腸鏡檢查
腸結核和CD的鑑別診斷——MDT會診
經多學科診療(Multi-disciplinary Treatment,MDT)團隊會診，感染內科考慮患者青少年女性，臨床表現腹痛、發熱、盜汗、體重下降，且有明確結核接觸史，提示腸結核不能除外。
放射科解讀小腸CT成像示病變範圍廣泛，腸壁明顯增厚，腸黏膜強化，腸繫膜淋巴結腫大等，均為活動期CD典型的小腸CT成像表現。
消化內科提出：患者結腸鏡示受累腸道病變呈節段性，升結腸及盲腸黏膜呈鋪路石樣改變，其間多發深潰瘍，更支持CD；然而病理科提出患者腸道病理主要表現為急性及慢性炎，病變侵犯腸壁深度較局限，且肝曲存在肉芽腫性改變，非典型CD病理表現。
最後，結合低熱、消瘦、盜汗等臨床表現，需警惕腸結核可能CD不除外，予四聯抗結核治療（異煙肼0.3g qd、利福平0.45g qd、乙胺丁醇0.75g qd、吡嗪醯胺0.5g tid）。
腸結核及CD在臨床表現上具有相似性。對於CD與腸結核鑑別診斷困難的患者可予診斷性抗結核治療，如臨床疑診腸結核但抗酸染色、T-SPOT.TB、 PPD試驗、結核/非結核分枝桿菌核酸測定等檢查陰性者。一般抗結核治療8~12周後評估病情，包括臨床症狀、炎症指標檢測，必要時行腸道檢查。若病情好轉則支持腸結核診斷，繼續抗結核治療；若病情無改善，則可選擇按照CD予免疫抑制治療。
後續治療及療效觀察
抗結核治療3個月後，患者無低熱，仍間斷腹痛，複查炎症指標仍有升高，複查結腸鏡：盲腸結構變形，回盲瓣結構有破壞，盲腸、升結腸多髮結節樣隆起，其間分布多發不規則潰瘍；余橫結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸散在點狀糜爛（圖4）。再次提請MDT會診，考慮患者抗結核治療3個月後無顯著療效，目前暫不考慮腸結核診斷，遂調整為潑尼松聯合美沙拉秦治療，激素規律減量。激素治療3個月後患者排成形便1~2次/日，無黏液膿血，體重增加約6kg。後期加用免疫抑制劑維持疾病緩解。
圖4 結腸鏡檢查
最終診斷為：克羅恩病（A1L3B1，緩解期）；左腹股溝疝修補術後。
診療經驗總結
這是1例鑑別診斷結核與CD的病例，在最初的鑑別診斷中，感染性腸炎、腸白塞病、腸道淋巴瘤等疾病支持點不多，故最先排除，而之後腸結核和CD各有支持和不支持點，鑑別診斷有難度。
該病例診斷為腸結核的支持點有：有低熱、盜汗、消瘦，以及既往結核接觸史；影像學有盲腸攣縮等特點。該病例CD的支持點有：內鏡下節段性病變，有鋪路石樣改變，且非環形潰瘍，小腸CT成像有腸黏膜強化表現。針對這樣的病例，治療建議首選診斷性抗結核治療8~12周，定期隨診觀察，根據治療效果明確診斷。
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