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病例資料
患者，男性，66歲，因「腹瀉4周，加重伴發熱、便血3周」入院。
患者於2020年4月11日因混合痔於外院行「齒狀線上直腸黏膜套扎術」，術後腹瀉，10餘次/日，每次量少，為深褐色稀糊樣，無黏液膿血，無里急後重、便失禁或排便困難。2020年4月20日進食半熟醃雞蛋後發熱，Tmax38.5℃，便次增多至20次/日，伴少量便血、里急後重、乏力、食慾減退、體重下降。外院予頭孢克洛（375mg bid）口服治療1周，繼而左氧氟沙星（0.5g qd）口服治療5天，症狀無改善。
血常規：WBC 8.17x109/L，NEUT% 63.7%，Hb 132g/L；糞便常規示WBC 20~30/HPF，RBC大量/HPF；肝腎功能大致正常；CRP 49.6mg/L，ESR 21mm/h；CEA 28.63ng/ml，CA19-9 59.17U/ml，AFP、NSE、PSA正常；PCT 0.154ng/ml；T-SPOT.TB（A+B）186SFC/106MC；結核抗體、CMV-IgM、EBV-IgM 陰性。
結腸鏡：末段迴腸黏膜偏粗糙，全結腸黏膜瀰漫充血、水腫、糜爛，覆膿苔，血管紋理紊亂模糊；活檢病理：黏膜組織急性及慢性炎、隱窩膿腫。
考慮「潰瘍性結腸炎可能」，加用美沙拉秦（1.5g tid）口服，美沙拉秦栓劑置肛（1.0g qd）；繼續頭孢克洛（375mg bid）口服治療1周，症狀無好轉，更換為頭孢他啶（1g tid）靜脈滴注，2天後Tmax降至37.5℃，便次無改善，未再繼續治療，擬加用潑尼松。
既往史：高血壓病史，胃穿孔修復術後，長期大量吸菸、飲酒史。
體格檢查：BMI 23.18kg/m2。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕噦音，心律齊，腹平軟，下腹部、左上腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，腸鳴音2~3次/分，直腸指檢未見異常。
入院診斷：腹瀉、便血原因待查。
診療思考：患者是否可以診斷為UC？
病例特點：老年男性，急性病程。臨床症狀分為兩個階段：①病初10餘日表現為腹瀉、便次增多，無膿血。②可疑不潔飲食後出現發熱、黏液血便，糞便常規中可見大量紅、白細胞，炎症指標升高，腫瘤標誌物CEA、CA19-9 水平升高；外院曾予抗感染治療，熱峰有所下降（Tmax 37.5℃），但腹瀉改善不明顯。診斷方面，患者第一階段症狀符合肛門刺激表現，不除外手術相關。第二階段出現發熱、黏液膿血便，結腸鏡下可見結腸潰瘍。
外院考慮診斷潰瘍性結腸炎（ulcerative coliti，UC），此診斷是否正確？
針對該患者分析如下：
①其病程尚短（<6 周），病前有不潔飲食的誘因，病程中合併發熱，抗感染治療後熱峰下降，故而將感染性腸炎放在首位更為合理，入院後可進一步完善血常規、血液/糞便病原學篩查、PCT、肥達試驗、外斐反應等。
②UC：UC的診斷需要結合臨床、內鏡、病理綜合分析，該患者有以下幾點不支持UC診斷：病程不足6周，發病前有明確的不潔飲食史，病理未提示隱窩結構改變等慢性病變。當然，有些老年人症狀不典型，尚需除外既往有UC，而此次是在UC基礎上合併感染所致，可複查結腸鏡並完善結腸黏膜活檢病理輔助診斷。
③腫瘤：患者老年男性，體重下降，CEA、CA19-9水平明顯升高，需要警惕胃腸道腫瘤可能，可複查腫瘤標誌物，同時完善結腸黏膜活檢病理、必要時行PET-CT。
④缺血性結腸炎：患者老年男性，有高血壓、冠心病等危險因素，故缺血性腸病不能除外。該病通常以左半結腸受累為主，內鏡下可見受累血管供血部位分界清晰的節段性病變，CTA或造影見明確血管狹窄或堵塞為確診依據。該患者病變範圍過廣，病變與正常黏膜間未見清晰界限，證據不足，必要時可行腹盆CTA評估。
入院後完善檢查
血常規：WBC 7.77x109/L，NEUT% 42.6%，Hb 112g/L；肝腎功能大致正常，甲狀腺功能正常；hs-CRP 24.33mg/L，ESR 26mm/h；免疫球蛋白、補體、RF正常；ANCA陽性（P1:40）；CEA 13.98ng/ml，CA19-9 61.6U/ml。
糞便常規：褐色糊便，WBC滿視野，RBC5~10/HPF，OB (+)，蘇丹皿染色(-)，抗酸染色、寄生蟲及幼蟲鑑定(-)；PCT （儀器法）0.11ng/ml；血培養：多枝梭菌，含溶血素厭氧瓶8小時；T-SPOT.TB：（A+B）192SFC/106MC；G試驗：49.60pg/ml；肥達試驗、外斐反應(-)；CMV-IgM (-)，CMV DNA和EBV DNA均<500copies/ml；HBV DNA<103copies/ml。
因患者病情較重，故行直乙鏡檢查：進鏡20cm至乙狀結腸，所見結腸黏膜瀰漫性充血水腫，血管紋理消失，可見小點、片狀糜爛和不規則潰瘍，膿性分泌物附著（圖1）。
圖3 直乙鏡檢查
活檢病理：（直乙交界）結腸黏膜顯急性及慢性炎，隱窩結構紊亂，可見隱窩炎及隱窩膿腫，病變示慢性活動性腸炎；原位雜交結果：CMVISH (-)，EBER ISH (-)；腸黏膜組織細菌塗片：革蘭陰性桿菌偶見；腸黏膜組織細菌培養：大腸埃希菌，糞腸球菌；真菌塗片、抗酸染色、諾卡菌塗片(-)。
診療思考：腸道細菌感染是否成立？
結合患者臨床特點和血培養結果，多枝梭菌感染明確。多枝梭菌是梭茵屬的一種，一類產芽胞、革蘭陽性桿菌，在廢棄物、土壤、植被以及哺乳動物的胃腸道中均有分布。該菌可見於85%正常人腸道菌群，但在兒童、老年人或原發/繼發性免疫缺陷人群中可引起腸道感染，出現腹瀉、便血等症狀。其他腸道感染常見病原體如傷寒桿菌、CMV、難辨梭菌等目前暫無證據。
腸道細菌感染的輔助檢查手段包括：抗原/抗體檢測（血標本、糞便標本等），病原體培養（血標本、糞便標本、腸黏膜組織標本等）和腸道黏膜組織病理學檢查和組織特殊染色。針對該患者，我們完善相關檢查後結合血培養結果，多枝梭菌感染明確。
治療
予頭孢他啶1g q8h+甲硝唑0.5g q12h靜脈滴注抗感染，同時美沙拉秦1g qid口服，次日起患者體溫恢復正常，便次逐漸減少至2~3次/日，黃色稀糊樣，無黏液膿血。2個月後(2020年7月12日)複查結腸鏡提示黏膜癒合，遺留瘢痕性改變（圖2），病理見黏膜慢性炎及隱窩結構改變。複查腫瘤標誌物水平降至正常。
圖2 複查結腸鏡
診療思考：初髮型UC與腸道感染的鑑別診斷思路
該患者經抗感染治療，聯合美沙拉秦1g qid 口服，治療2個月後症狀緩解，複查結腸鏡見黏膜癒合，腫瘤標誌物水平降至正常，故暫無腫瘤證據，感染性結腸炎診斷明確。但結腸活檢病理提示慢性損傷、隱窩結構改變，感染性腸炎是否能否解釋所有病情？
UC是以局限在黏膜內的結構扭曲和炎性細胞浸潤為特點的慢性過程。其顯微鏡下診斷基於以下改變：廣泛的隱窩結構異常（瀰漫性隱窩不規則），重度的隱窩密度減少或萎縮，黏膜表面不規則，瀰漫性伴有基底漿細胞增多的全黏膜炎性細胞浸潤，這4個特點中，有2個或2個以上，同時缺乏肉芽腫，UC診斷準確率達75%。靜止期UC，黏膜可出現與結構損害和癒合相關的組織學特點，如隱窩結構的扭曲（萎縮和分支）以及上皮再生。UC早期也可不出現隱窩結構改變，表現為基底部漿細胞增多，而在發病1年後出現隱窩結構紊亂。與之相比，感染性結腸炎的病理表現為黏膜上1/3的急性淺表性炎症，隱窩結構存在，故僅用感染性結腸無法解釋患者隱窩結構的改變。其他如藥物性結腸炎、克羅恩病結腸受累等，也可見隱窩結構改變，但該患者病史及臨床特點均不支持，故UC仍不能除外，需在後續隨訪中進一步明確。
2021年8月門診複查結腸鏡，見全結腸黏膜血管紋理模糊，多發息肉和淋巴管擴張，未見糜爛、潰瘍;活檢病理提示黏膜活動性炎，隱窩結構紊亂，可見隱窩炎及隱窩膿腫，固有層淋巴管擴張。考慮患者潰瘍性結腸炎診斷明確（全結腸型，Mayo 評分1分），加用美沙拉秦1g qid治療。
最後診斷為：潰瘍性結腸炎（初髮型，廣泛結腸型，活動期，重度）；腸道多枝梭菌感染。
總結
回顧患者病史，有以下幾點值得注意：
①患者高齡、術後腸道菌群紊亂、病程中合併不潔飲食史，均為腸道感染的高危因素，提示反覆詢問並掌握全面的臨床病史的重要性。
②患者外院治療期間曾使用多種抗生素，應用頭孢他啶2天後熱峰即有所下降，卻未能繼續堅持。在腸道感染性疾病的經驗性治療時，抗感染治療建議至少觀察3天以明確療效。而在疾病尚未確診，腸道感染或其他感染性疾病尚不能除外的情況下，若予患者激素可能會加重病情。
③該患者為中老年男性，腫瘤標誌物水平增高，需警惕腫瘤，從本例我們也關注到，炎症性疾病也可能致腫瘤標誌物水平輕至中度升高，故需要臨床密切隨訪。
④該患者病理檢查提示「隱窩炎、隱窩膿腫」，部分臨床醫生將此作為UC診斷標準，但需注意此改變亦可見於腸道慢性感染性疾病，故需臨床長期隨訪明確。
⑤UC診斷雖然沒有金標準，但病理表現仍是不容忽略的診斷依據，既要「認識」早期UC病理表現，也要「認識」UC和感染性腸炎病理表現的區別，必要時通過隨訪進一步明確診斷。
參考文獻：
[1] Ordás I, Eckmann L, Talamini M, Baumgart DC, Sandborn WJ. Ulcerative colitis.Lancet. 2012;380(9853):1606-1619.
[2] Du L, Ha C. Epidemiology and Pathogenesis of Ulcerative Colitis.Gastroenterol Clin North Am. 2020;49(4):643-654.
[3] Segal JP, LeBlanc JF, Hart AL. Ulcerative colitis: an update.Clin Med (Lond). 2021;21(2):135-139.
[4]Yang H,Zhou W ,Lv H,et al .The Association Between CMV Viremia or Endoscopic Features and listopathological Characteristics of CMV Colitis in Patients with Underlying Ulcerative Colitis[J]. Inflamm Bowel 0»,2017,23(5):814-821.
[5]Baumler AJ, Sperandio V. Interactions between the mierobiota and pathogenic bacteria in the gut[J]. Na:ure,2016, 535(7610):85-93.
[6]Gardner RC, Feinerman AE, Kantrowitz PA,et al. Serial carcinoembryonic antigen(CEA blood levels in patierto with ulcerative colitis[J].Am J Dig Dis, 1978,23(2):129-133.