王俊玲，廣東省名中醫、醫學博士、主任中醫師、廣東省首批名中醫師承項目指導老師、碩士研究生導師。師從當代婦科八大家之一羅元愷教授以及國醫大師劉敏如教授，從事婦科醫教研30餘年，具有豐富的臨床經驗。在中西醫結合婦科臨床工作中取得顯著成績，在不孕症、反覆自然流產、多囊卵巢綜合徵、子宮內膜異位症、異常子宮出血、卵巢早衰，高泌乳素血症等病證的理論研究和臨床治療方面，有較深的造詣。先後主持省中醫藥局課題八項，市科技局課題三項，獲得廣東省中醫藥科技進步三等獎一項，在國家級、省級雜誌發表醫學論文30多篇。深圳市婦幼保健院中醫科在她的帶領下於2010年7月被評為深圳市中西醫結合婦科特色專科，2012年3月被確定為廣東省十二五中醫重點專科建設單位。2011年深圳市婦幼保健院被衛生部、國家中醫藥管理局和總後勤部衛生部命名為全國綜合醫院中醫藥工作示範單位，為深圳市首家獲此殊榮的單位。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
黃某，女性，時年26歲，因「未避孕未孕2年」於2019年11月6日初診。
患者既往多囊卵巢綜合徵病史，平素月經推遲，30至90天1行，5天乾淨，經量少，痛經（+），LMP：8月，孕0產0，男方精液正常。舌體胖大淡紅，中有裂紋，苔部分厚膩，脈細。11月6日B超提示卵巢PCO改變，內膜4mm。11月6日P0.39ng/ml，E2 67pg/ml，HCG0.6mIu/ml。
【辨證論治】
中醫診斷：1、不孕症；2、月經後期；3、月經過少；4、痛經。
辨證：脾虛痰濕。
西醫診斷：1、不孕症（原發不孕）；2、多囊卵巢綜合徵；3、痛經。
治法：健脾化痰。
處方：
中藥：姜半夏12g、茯苓10g、黨參10g、白朮10g、生薑3g、大棗10g、炙甘草3g、紫蘇葉10g、荷葉10g、陳皮12g，顆粒劑，7劑，日1劑，分2次沖服。
西藥：（1）達英35，每次1片，每日1次，口服。（2）二甲雙胍片，每次0.5，每日3次，口服。
【隨診過程】
二診：2019年11月27日
停服達英35後1天，右側少腹及乳房脹痛，舌體胖大淡紅，中有裂紋，苔部分厚膩，脈弦細。
辨證：脾虛痰濕兼肝氣鬱結。
治法：健脾化痰疏肝活血通經。
處方：
姜半夏12g、茯苓10g、生薑3g、大棗10g、炙甘草3g、柴胡12g、鬱金10g、川楝子10g、元胡10g、丹參10g、牛膝10g、陳皮12g，顆粒劑，7劑，日1劑，分2次沖服。
三診：2019年12月4日
LMP：11月30日，5天乾淨，量中，色鮮紅，血塊無，痛經無。舌體胖大淡紅，中有裂紋，苔白，脈沉。
處方：
西藥：（1）克羅米芬片，每次100mg，每日1次，月經第5天開始口服，共5天。（2）二甲雙胍片，每次0.5，每日3次，口服。
四診：2019年12月11日
月經第12天，服用克羅米芬促排卵後7天，B超雙側卵巢PCO改變，未見優勢卵泡，內膜5mm。舌體胖大淡紅，中有裂紋，苔白，脈沉。
辨證：脾虛痰濕。
治法：健脾化痰。
處方：
中藥：姜半夏12g、茯苓10g、黨參10g、白朮10g、生薑3g、大棗10g、炙甘草3g、紫蘇葉10g、荷葉10g、陳皮12g，顆粒劑，7劑，日1劑，分2次沖服。
西藥：（1）地塞米松片，每次0.375mg，每日1次，口服。（2）二甲雙胍片，每次0.5，每日3次，口服。
五診：2019年12月18日
月經第19天，B超左側見優勢卵泡16×13mm，內膜7mm，舌體胖大，淡紅中有裂紋，苔白，脈沉。
指導同房。
六診：2019年12月22日
月經第23天，B超左側優勢卵泡已經消失，內膜9mm，BBT已經上升4天，考慮已經排卵，舌體胖大，淡紅中有裂紋，苔白，脈沉。
舌淡紅，苔薄白，脈沉細。
辨證：脾腎兩虛。
治法：補腎健脾。
處方：
中藥：菟絲子20g、桑寄生10g、續斷10g、黨參20g、炒白朮10g、山藥20g、炙甘草5g、砂仁5g、陳皮5g、茯苓10g，顆粒劑，7劑，日1劑，分2次沖服。
西藥：地屈孕酮片，每日10mg，每日2次，口服10天。
七診：2020年1月1日
停經33天，無陰道出血，無腹痛及腰酸，舌體胖大，淡紅中有裂紋，苔白，脈細滑。
2020年1月1日，P30.16ng/ml， E2 808pg/ml，HCG124mIU/ml。
中醫診斷：1、早孕？2、異位妊娠待排。
辨證：脾腎兩虛。
西醫診斷：1、早孕？2、異位妊娠待排。
治法：補腎健脾。
處方：
中藥：守前方繼續服用7劑。
定期監測P、E2、HCG，定期B超。
八診：2020年1月5日
患者無陰道出血，無腹痛及腰酸，胃納可，寐可，二便調，舌體胖大，淡紅中有裂紋，苔白，脈細滑。1月5日P33.04ng/ml，E2 1576pg/ml，HCG703mIU/ml，甲功未見異常。1月12日P25.89ng/ml，E2 2134pg/ml，HCG17022mIU/ml，B超宮內早孕，見卵黃囊，未見胚芽，未見胎心。
中醫診斷：早孕。
辨證：脾腎兩虛。
西醫診斷：早孕。
治法：補腎健脾。
處方：
中藥：守前方繼續服用7劑。
定期監測P、E2、HCG，定期B超。
【按語】
1、不孕症病因的確定
患者26歲，因為原發不孕就診，月經後期，男方精液正常，初步判斷不孕的病因是排卵障礙，輸卵管是否通暢有待進一步檢查並明確。
患者平素脾虛，不能很好的運化水濕，導致水濕內停，生成痰飲，痰濕阻滯沖任，導致月經後期，痰濕阻滯胞宮，導致不孕。痰濕阻滯血脈，導致氣血運行不暢，造成氣滯血瘀導致痛經。
2、PCOS快速促排卵的中西醫結合方案
患者月經稀發，B超卵巢PCO改變，考慮西醫診斷為多囊卵巢綜合症。多囊卵巢綜合症主要存在高雄激素及高胰島素血症兩大異常。第一階段：針對病因積極治療。患者停經3個月，B超及激素測定判斷患者仍處於卵泡期，王俊玲主任並沒有給予孕酮讓月經來潮，因為子宮內膜太薄，單用孕酮不一定能誘發月經，而是針對高雄激素及高胰島素血症選用達英35及二甲雙胍針對性治療，為病人節約了治療時間。中藥採用健脾化痰的四君子湯合二陳湯加減，加入荷葉祛痰降脂。第二階段：促排卵治療。患者停用達英，月經來潮後王俊玲主任採用克羅米芬片加二甲雙胍促排卵治療，二甲雙胍的作用一方面治療胰島素抵抗，一方面與克羅米芬片合用可以增加促排卵的成功率，剛開始服用會有胃腸道不適反應，可以根據胰島素抵抗的輕重程度從小劑量循序漸進加量至每天2克。月經第12天，克羅米芬片促排卵後7天，B超雙側卵巢PCO改變，未見優勢卵泡，內膜5mm，患者促排卵效果不佳，考慮與雄激素高有關。雄激素的來源有二種，一種是來源於卵巢，一種來源於腎上腺，來源於腎上腺的雄激素採用地塞米松治療效果較好。因此王俊玲主任每天加用半片地塞米松片治療。治療7天後複查B超左側見優勢卵泡16*13mm，內膜7mm，後中藥幫助排卵及黃體支持，指導同房，患者促排卵1次就懷孕了。
3、中藥周期療法的應用
本患者主要病機為脾虛痰濕，在治療中抓住這一主要矛盾，同時結合中醫周期療法，經前出現少腹及乳房脹痛，考慮有肝鬱的存在，加用柴胡、鬱金、川楝子、元胡疏肝理氣止痛，丹參、牛膝活血通經。排卵後補腎健脾支持黃體功能利於懷孕。不孕症2年僅治療2個月獲得妊娠，獲得了滿意的療效。快速把握患者不孕症的病因，採取積極有效的中西醫結合的方案是取效的關鍵。
（本案編者：劉昱磊）
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源：《廣東省名中醫王俊玲婦科醫論醫案精粹》，王俊玲主審，深圳市婦幼保健院廣東省名中醫王俊玲傳承工作室整理，2021.09，廣東科技出版社，寧艷、劉昱磊、滕輝主編】