邱健行 全國名中醫（1940-）
邱健行，全國名中醫、廣東省第二中醫院主任醫師，從事中醫臨床工作58年，尤擅脾胃病的治療。現將邱健行教授辨治幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎的思路，介紹如下，以饗同仁。
在治療幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎時，既應重視西醫指標及借鑑當代相關藥理研究成果，又不可囿於西醫的「三聯」「四聯」殺菌、消炎等治療思路及用藥療程。應從中醫思維出發，注重清熱驅邪，並以「王道」緩圖，最終達到邪去正安、邪不可乾的治療目標。
慢性非萎縮性胃炎是指不伴有胃黏膜萎縮性改變，胃黏膜層以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的慢性胃炎，是臨床常見疾病之一，其發病率在我國為40%~70%。幽門螺桿菌（Hp）是一種革蘭氏陰性、微需氧細菌，是引起慢性非萎縮性胃炎的重要病因。根除幽門螺桿菌在幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎治療中占重要地位。近年來隨著抗生素不恰當使用增多，抗幽門螺桿菌治療失敗病例逐年增加，其中細菌耐藥甚至雙重、多重耐藥是其中一個重要因素。而治療慢性非萎縮性胃炎的主要用藥質子泵抑制劑（PPI），則存在抑酸過度、副作用大、停藥後症狀反覆等問題，具有一定局限性。
該病在中醫屬「胃痛」「嘈雜」「胃痞」範疇，中醫對其治療有悠久歷史。自《黃帝內經》始，歷代醫家分別從該病的病因病機、治療原則及遣方用藥等多方面做過論述，並以之指導臨床，取得良好效果。在根除幽門螺桿菌治療方面，雖古代醫籍無相關記載，但隨著國內中醫及中西醫結合針對幽門螺桿菌研究的開展，越來越多報導指出，中西醫聯合可凸顯個體化治療優勢，增強抗生素敏感性、減少耐藥，有效提高幽門螺桿菌的根除率。
病機分析
以陽明胃熱為標
陽明胃熱是幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎的主要發病機制。首先，足陽明胃為陽氣亢盛、多氣多血之腑。《素問·脈解》謂：「陽明者午也，五月盛陽之陰也……」五月是陽氣旺盛到極點而陰氣初生的月份，所以說「盛陽之陰」，陽明對應午月，提示陽明為陽氣盛極之狀態。《素問·陽明脈解》：「陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火。」而《傷寒論·辨陽明病脈證並治第八》云：「陽明之為病，胃家實是也。」陳亦人認為「實」指邪實，包括胃的無形邪熱與大腸的有形熱結，前者宜清，後者宜下。如此，陽明胃為陽盛、多氣多血之腑，邪氣入侵陽明胃經，更易於化熱化火。同時《素問·陰陽離合論》指出：「是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……」陽明為「闔」，說明其處於人體相對內部的深層，具有閉合收斂作用。邪氣客於陽明，除化熱化火外，因其閉合收斂特性，也較難清除。幽門螺桿菌寄居於胃，陽明之特性使其具有化熱化火的基礎，而陽明閉合收斂之特點也使幽門螺桿菌較難根除。
其次，多項關於幽門螺桿菌陽性患者體質的分析研究均提示濕熱體質所占比例最大。其素體濕熱，復感外邪（Hp），客於陽氣至盛之陽明胃腑，其化熱化火亦順理成章。且現代人飲食龐雜，辛辣酒酪、海鮮醃品等無所不包，易產生飲食積滯，影響胃的腐熟通降功能，使腸胃積熱化火，這也是熱邪產生的重要因素。
最後，從幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎患者的臨床表現看，除胃脘痛、痞滿等症狀外，尚多有噯氣頻、口乾苦、口中臭穢、大便干、舌紅苔黃、脈弦數或滑數等熱象。有研究發現：幽門螺桿菌陽性組舌質紅或暗紅，舌苔黃占了絕大部分，而脈象以弦滑數多見，其所占比例與幽門螺桿菌陰性的對照組有顯著性差異（P<0.05）。同時幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎活動期胃鏡下多見黏膜紅斑、黏膜出血點或斑塊、黏膜粗糙伴充血滲出等表現，這也符合中醫望診中「紅色主熱」的說法。在治療上，通過根除幽門螺桿菌可顯著改善胃黏膜炎性反應。在中醫看來，炎症多屬熱證，如此亦從治療角度印證幽門螺桿菌的陽熱性質。
以脾氣虧虛為本
脾虛可因素體脾虛，更重要的是因陽明胃熱損傷足太陰，致脾虛不運，濕邪內生。現在大部分研究幽門螺桿菌相關性胃病的醫家，均將幽門螺桿菌定性為濕熱之邪，但從以上分析看出，幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎應以熱邪為主。《素問·經脈別論》指出：「陽明髒獨至，是陽氣重並也，當瀉陽補陰……」此處「補陰」，是補益因陽氣過亢而損傷的「足太陰脾」。具體到本病，足陽明胃陽熱過於亢盛，損傷了與其有表里關係的足太陰脾，影響脾之運化。所謂「實則陽明，虛則太陰」，最終導致脾虛而濕邪內生。關於濕邪，近代醫家張海峰認為，臨床上單純的濕病很少見，濕為陰邪，臨床上每多兼夾，並引清代醫家魏荔彤「濕為無住著之邪，必依附於物而後行」的觀點予以論證。從臨床實際看，濕邪每與風、寒、暑、熱合邪。
本病則是脾虛所生之濕邪與陽明胃之熱邪合而成濕熱之邪，在此脾虛可因熱邪所致，又或因患者素體脾虛。此時內外合因，脾虛之證愈重，濕困愈重，繼而濕與熱合，故臨床上每有濕熱表現；濕熱的內環境又為幽門螺桿菌的生長繁殖創造了有利的條件，正如薛生白《濕熱病篇》中指出：「太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。」而多項關於幽門螺桿菌相關性胃病的證候分型研究提示，脾胃虛弱證的占比均高於其餘各證候，也印證了這一點。所以在治療中既要注重清熱也不能忽視脾虛證候的存在，不能一味清利，也應注重健脾及酌加祛濕之品。
肝胃相關的發病模式
肝的疏泄條達與本病的發病密切相關。《素問·六元正紀大論》云：「木郁之發……民病胃脘當心而痛。」《血證論》指出：「食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。」肝之疏泄影響脾胃的升降與運化。如肝失疏泄，則會木抑土壅；疏泄太過或脾胃不足，則會肝強橫逆克犯脾胃，如此脾胃運化失常，升降失司，產生一系列如嘔惡噯氣、上腹脹痛、便秘或泄瀉等症狀。再者，情志的調暢有賴於肝的疏泄條達。如肝失疏泄，則心情焦慮抑鬱，肝氣鬱結而易於化火；而精神緊張、情志不暢、肝氣鬱結，又反過來影響肝之疏泄功能，這樣惡性循環，最終影響脾胃的升降運化，產生一系列胃病症狀，這也是中醫所講的情志致病。
現代社會，人們生活及工作壓力大、節奏快，競爭激烈，人際關係較緊張，這些都影響人們的精神心理活動，易致肝氣鬱結、肝失疏泄，進而導致胃病的發生。所以從中醫整體觀出發，重視「肝胃相關」，在治療幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎時，不僅要從脾胃入手，更應從「胃病調肝」「胃病治肝」著手，以期獲得較好療效。
治法方藥
以清熱治標行「霸道」，直折其熱
幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎，大多以陽明熱盛邪實為主，故首當清胃熱，熱邪消退，則能「邪去正安」。用藥上強調既要清熱，又不能過用苦寒，應以平和之品為主。常用的藥物有蒲公英、蛇舌草、夏枯草、火炭母、半枝蓮、鳳尾草、黃芩等。特別蒲公英一味，據《本草新編》載：「蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服久服而無礙。凡系陽明之火起者，俱可大劑服之，火退而胃氣自生。」但正是因其平和之性，故在使用時須加大劑量，一般為30g左右。至於黃芩、黃連之屬，現代藥理研究早已明確其有抗幽門螺桿菌作用，但其為大苦大寒之品，若辨證提示熱邪壅盛，可適當應用，但不可過量、過長時間使用，症退即止，且需適當配伍溫熱或辛熱之品，以辛開苦降，防止苦寒敗胃。
以健脾補虛為「王道」，緩圖治本，同時配合化濕利濕之品
喻嘉言《寓意草》指出：「故理脾則百病不生，不理脾則諸疾續起。」幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎初起無明顯脾虛證候，而以熱邪熾盛為主，隨著病程日久，濕濁漸生，脾虛漸顯，而後呈脾虛與濕熱合邪之狀態。此時清熱不能忽視健脾化濕藥物的運用。常用藥物如白朮、蒼朮、茯苓、黃芪、陳皮、法半夏、太子參、黨參、厚朴、薏苡仁、豬苓等。健脾化濕之品可隨病情程度的變化，斟酌增減選用，但需注意其使用療程不宜過短，必要時須一以貫之。有研究顯示，幽門螺桿菌陽性慢性胃炎患者屬脾胃虛弱證者，其幽門螺桿菌根除率明顯低於脾胃濕熱等實證患者，且不良反應發生率較高。所以健脾益氣，使正氣充足，則抗邪能力增強；健脾化濕，破壞適宜幽門螺桿菌生長的內環境，使機體更耐受外邪侵犯，更易驅邪外出而可獲佳效。
黃芪
調肝之用，斡旋樞機
可以四逆散為主加減化裁來調和肝胃，運轉少陽樞機，引邪外出，這也符合《素問·藏氣法時論》所謂「肝欲散，急食辛以散之」的治療原則。其中白芍可改為赤芍，能清瀉肝胃之熱又能疏肝活血，改善胃黏膜血運，促進損傷黏膜修復；若熱象較輕，以虛證為主，反酸症狀不明顯者，則以白芍入藥，能加強緩急止痛及柔肝之功；若便溏而氣滯不重者，可用性緩之枳殼替代枳實。
根據症狀，隨證加減
氣滯明顯加厚朴、元胡、救必應、鬱金、香附等。其中元胡辛溫走竄，治一身上下之痛，亦能止胃痛；厚朴性溫，善於降胃腸之氣，寬中化滯，消脹除滿。以上二藥合用，對症治療慢性非萎縮性胃炎脹滿疼痛之症，療效確切。救必應性涼，可用於氣滯而熱象明顯者。若噯氣頻，氣逆不降，可加赭石、法半夏以降逆和胃；若氣滯熱重、大便不通，可加虎杖、茵陳、火麻仁、郁李仁等。若氣滯致血瘀，可加丹參、田七，此二味藥性平和，既能活血，又無傷陰動血之弊，且有文獻指出此二味對幽門螺桿菌有較好的抑制作用。
總之，在治療幽門螺桿菌陽性慢性非萎縮性胃炎時，既應重視西醫指標及借鑑當代相關藥理研究成果，又不可囿於西醫的「三聯」「四聯」殺菌、消炎等治療思路及用藥療程。應從中醫思維出發，注重清熱驅邪，並以「王道」緩圖，最終達到邪去正安、邪不可乾的治療目標。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫藥報》2023年5月22日第四版，
賴英哲、王靜濱 廣東省東莞市中醫院，戈焰 廣東省第二中醫院】