本文來源:中華全科醫師雜誌, 2023,22(2) : 138-145.
一、概述
(一)定義
尋常痤瘡(acne vulgaris)又稱「青春痘」,是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮膚病,好發於面部及前胸、後背,臨床上主要表現為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫或結節,常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。
(二)流行病學
尋常痤瘡好發於青春期男女,青少年發病率高達93%,已成為全球第八大慢性疾病,易出現炎症後紅斑和色素沉著。據統計,31.8%尋常痤瘡可繼發敏感性皮膚,3%~7%可遺留瘢痕,嚴重影響患者容貌和身心健康。
二、病因和發病機制
目前認為尋常痤瘡發病主要與雄激素誘導皮脂腺肥大過度分泌皮脂、毛囊導管口異常角化、痤瘡丙酸桿菌等微生物增殖及免疫炎症反應有關。健康皮膚和痤瘡患者毛囊皮脂腺結構見圖1。
▲圖1 健康皮膚和痤瘡患者毛囊皮脂腺結構圖 1A 正常人毛囊皮脂腺結構;1B 痤瘡患者毛囊皮脂腺結構
雄激素是皮脂腺增生和皮脂大量分泌的啟動因素,雄激素誘導毛囊口過度角化變窄,過量的皮脂及脫落的角質細胞淤積在毛囊口內,形成白頭粉刺;皮脂被氧化,混合皮膚表面的污垢,則形成黑頭粉刺。皮脂大量聚集,為毛囊皮脂腺的微生物如痤瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌、馬拉色菌等提供了豐富營養,促進微生物繁殖,細菌產生的酶將甘油三酯分解成大量游離脂肪酸,進一步刺激真皮淺層毛囊產生炎症,形成丘疹、膿皰。不斷加重的炎症誘發毛囊壁破裂,脂質、微生物等進入真皮深層,引起毛囊及毛囊周圍炎,形成深在的囊腫、結節。遺傳因素在重度痤瘡發生中起到重要作用。肥胖、高糖、高脂或乳製品飲食、不正確皮膚護理、彩妝、日曬、不良情緒、熬夜等均是尋常痤瘡的誘發因素。高糖飲食誘發或加重痤瘡的機制與機體產生胰島素抵抗後刺激游離胰島素樣生長因子-1分泌增加有關。
三、臨床表現及分級/分度
(一)臨床表現
尋常痤瘡多發生於15~30歲青年男女,皮損好發於面頰、額部及下頦,其次是胸、背部,多呈對稱性分布,主要表現為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫或結節,鼻部一般不受累,常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。本病一般自覺症狀輕微,炎症明顯時可有疼痛。病程呈慢性、易反覆,常繼發敏感性皮膚,愈後遺留炎症性紅斑、色素沉著和瘢痕。
(二)分級/分度
尋常痤瘡分級/分度是痤瘡治療方案選擇及療效評價的重要依據。目前國際上有多種分級/分度方法,本指南主要依據皮損性質將尋常痤瘡分為 4級、3度(強調皮損性質,不考慮皮損數量),即:
Ⅰ級(輕度):僅有粉刺;
Ⅱ級(中度):有炎性丘疹;
Ⅲ級(中度):出現膿皰;
Ⅳ級(重度):有囊腫、結節。
(三)特殊類型痤瘡
1.反常性痤瘡(acne inversa):又名化膿性汗腺炎,以重度痤瘡、化膿性汗腺炎和頭皮膿腫性穿掘性毛囊周圍炎三聯特徵為臨床表現又稱毛囊閉鎖三聯征,為常染色體顯性遺傳疾病,30%~40%的反常性痤瘡患者具有家族史。
2.暴發性痤瘡(acne fulminant):指少數患者病情突然加重,並出現發熱、關節痛、貧血等全身症狀的痤瘡。
3.化學誘導性痤瘡(chemically induced acne):包括藥物和非藥物因素,具有用藥或接觸史明確、起病急、皮損形態單一、超出皮脂溢出部位、常規抗痤瘡治療不佳的特點。藥物性痤瘡的相關藥物包括糖皮質激素、神經精神藥物、抗結核藥物、免疫調節劑、小分子靶向藥等,臨床表現以紅色丘疹、膿皰為主,常無原發性粉刺;非藥物因素包括接觸礦物油類、鹵素化合物、化妝品等,臨床表現以粉刺多見。
需注意,女性尋常痤瘡常合併多囊卵巢綜合徵,若患者出現多毛、經期不規律、月經前皮損加重等,需進一步完善子宮、附件彩超及性激素測定等檢查。
四、診斷與鑑別診斷
(一)診斷
根據青年男女發病,皮損主要發生在面頰、額部、下頦,也可累及前胸和後背,表現為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫及結節,通常鼻部不受累特點可以確診。依據皮損性質進行分級及分度。
(二)鑑別診斷
1.玫瑰痤瘡(rosacea):是一種主要累及面中部毛囊皮脂腺及血管的慢性炎症性皮膚病。此病多發生於中年女性,主要表現為以鼻部為中心的持續性紅斑、毛細血管擴張,伴或不伴丘疹、膿皰,無原發粉刺,可有灼熱、刺痛感。臨床上依據亞型將玫瑰痤瘡分為4型:紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、鼻贅型和眼型。不同亞型的臨床表現可能存在重疊。
2.顏面播散性粟粒性狼瘡(lupus miliaris disseminatus faciei):是一種少見的慢性炎症性肉芽腫性皮膚病。好發於中青年男女,臨床主要表現為面中部、特別是眼瞼周圍散在或成簇分布的粟粒至綠豆大小丘疹、結節,無原發粉刺及膿皰,無瘙癢及疼痛等自覺症狀。
此外,需注意與特殊類型痤瘡鑑別,如反常性痤瘡、暴發性痤瘡、化學誘導性痤瘡等。
五、治療
尋常痤瘡治療的目標是消除皮損,防止復發,提高患者生命質量;預防敏感性皮膚、炎症後紅斑、色素沉著和永久性瘢痕形成。根據患者病情嚴重程度、年齡和性別等制定個性化治療方案,具體包括:
(一)外用藥物
外用藥物是尋常痤瘡的基礎治療用藥,Ⅰ、Ⅱ級尋常痤瘡以外用藥物治療為主,Ⅲ、Ⅳ級尋常痤瘡在系統治療的同時輔以外用藥物治療。
1.維A酸類藥物
(1)作用機制:外用維A酸類藥物具有改善毛囊導管口角化作用,達到溶解粉刺的效果,聯合外用抗菌藥物治療可提高療效。
(2)適應證及藥物選擇:可作為Ⅰ級尋常痤瘡的單獨一線用藥。常用藥物包括第一代的全反式維A酸和異維A酸,第三代的阿達帕林、他扎羅汀及第四代的曲法羅汀。阿達帕林耐受性好,可作為首選。
(3)使用方法及注意事項:睡前點塗在皮損處;該類藥易引起皮膚刺激反應,如局部出現紅斑、脫屑、緊繃和燒灼感等,建議使用前全面部外擦具有舒緩、修復皮膚屏障作用的功效性護膚品,痤瘡合併皮膚敏感者慎用。維A酸類藥物存在光分解現象,部分患者在使用 2~4 周內可出現皮損加重,可從低濃度開始、小範圍試用,注意防曬。
2.抗氧化劑(過氧化苯甲醯)
(1)作用機制:過氧化苯甲醯可緩慢釋放新生態氧和苯甲酸,有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎的作用。
(2)適應證及藥物選擇:可作為Ⅱ級及Ⅲ級尋常痤瘡首選外用藥物。目前痤瘡丙酸桿菌對該藥尚無耐藥性,可單獨使用,也可聯合外用抗菌藥物使用。濃度範圍2.5%~10%,有乳劑、凝膠等劑型。
(3)使用方法及注意事項:局部點塗於皮損處;使用中可能會出現皮膚刺激反應,建議從低濃度、小範圍試用,並配合全面部使用具有舒緩、修復皮膚屏障作用的功效性護膚品;合併敏感性皮膚的痤瘡患者慎用。該藥物對衣物或毛髮具有氧化漂白作用,應儘量避免接觸;同時過氧化苯甲醯釋放的氧自由基可使全反式維A酸失活,二者聯合使用應分時段外用。
3.抗菌藥物:具有抗痤瘡丙酸桿菌和抗炎作用的抗菌藥物均可用於尋常痤瘡的治療。包括林可黴素、紅黴素及其衍生物克林黴素和夫西地酸等。外用抗菌藥物由於較少出現刺激反應,理論上適用於丘疹、膿皰等淺表性炎性皮損,但易誘導痤瘡丙酸桿菌耐藥,故不推薦作為尋常痤瘡外用的首選及單獨或長期使用,建議與過氧化苯甲醯、外用維A酸類等聯合應用。
4.其他:不同濃度與劑型的二硫化硒、硫磺和水楊酸等藥物具有抑制痤瘡丙酸桿菌、抗炎及輕微剝脫作用,臨床上可作為尋常痤瘡皮損局部外用治療的備選,但易引起皮膚乾燥、脫屑。
(二)系統用藥
1.抗菌藥物
(1)作用機制:四環素類能夠特異性地與細菌核糖體30S基的A位結合,影響肽鏈生長和細菌蛋白質的合成,起到抑制痤瘡丙酸桿菌、非特異性抗炎的作用。
(2)適應證:
①Ⅲ、Ⅳ級尋常痤瘡首選及Ⅱ級尋常痤瘡外用治療效果不佳者。
②特殊類型痤瘡,如暴發性痤瘡的早期治療。
(3)藥物選擇:首選米諾環素和多西環素,米諾環素在毛囊皮脂腺單位中藥物濃度高,耐藥發生率低。四環素類藥不能耐受或有禁忌證時,可考慮用大環內酯類如紅黴素、羅紅黴素、阿奇黴素等代替,磺胺甲唑-甲氧苄啶也可酌情使用。避免選擇 β-內醯胺類、頭孢菌素類和喹諾酮類等抗菌藥物。痤瘡復發時,應選擇既往治療有效的抗菌藥物,避免隨意更換。
(4)劑量和療程:劑量:米諾環素 50~100 mg/d,多西環素 100~200 mg/d(通常 100 mg/d),紅黴素 1.0 g/d。療程6~8周,不超過12周。
(5)不良反應:米諾環素常見不良反應為頭暈,多西環素常見不良反應為胃腸道反應,部分口服四環素類可出現藥疹、肝損害、光敏反應、色素沉著和菌群失調等。有肝腎功能異常者慎用。
(6)注意事項:
①保證足夠的療程。
②四環素類藥物有光敏性,最好不與雷射、光動力等聯合應用。
③不宜與口服維A酸類藥物聯用,以免誘發良性顱內壓增高(假性腦瘤)。
④妊娠期、哺乳期婦女和8歲以下的兒童不宜使用,可考慮用大環內酯類抗菌藥物代替。
2.維A酸類
(1)作用機制:具有顯著抑制皮脂腺分泌皮脂、糾正毛囊導管口異常角化、改善毛囊厭氧環境減少痤瘡丙酸桿菌繁殖及一定的抗炎和預防瘢痕等作用,是目前針對尋常痤瘡4個發病關鍵機制的口服藥物。
(2)適應證:
①Ⅲ、Ⅳ級尋常痤瘡伴嚴重皮脂溢出。
②有瘢痕或瘢痕形成傾向的尋常痤瘡患者需儘早使用。
③Ⅳ級尋常痤瘡經抗菌藥物足療程治療後仍復發者。
④特殊類型痤瘡,如暴發性痤瘡,可在使用抗菌藥物和糖皮質激素控制炎症後使用。
(3)藥物選擇:主要是異維A酸。
(4)劑量和療程:通常以0.25~0.5 mg·kg-1·d-1為起始劑量,按照0.5~1.0 mg·kg-1·d-1逐漸增量,一般3~4周起效,療程為16周左右,累積量120~150 mg/kg。
(5)不良反應:最常見的是皮膚黏膜乾燥、脫屑,應配合使用具有舒緩、修復皮膚屏障作用的功效性護膚品。較少見不良反應包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝功異常,有明確的致畸作用。
(6)注意事項:
①口服異維A酸應定期檢測肝功能和血脂,肥胖、血脂異常和肝功能異常者應慎用。
②育齡期女性應在治療後停藥3個月才能考慮懷孕。
③異維A酸可能與抑鬱或自殺傾向相關,抑鬱症患者慎用。
④部分患者在使用 2~4 周時會出現皮損短期加重,通常為一過性。
⑤異維A酸不能與四環素類藥物合用,有增加「假性腦瘤」的風險。
⑥青春期前長期使用有可能引起骨骺過早閉合、骨質增生、骨質疏鬆等,12歲以下兒童慎用。
3.抗雄激素
(1)作用機制:抗雄激素藥物通過抑制雄激素前體生成或作用於皮膚內雄激素代謝酶和受體,減少或拮抗雄激素活性作用,從而減少皮脂腺分泌皮脂,達到改善尋常痤瘡的目的。
(2)適應證:伴高雄激素表現的女性痤瘡患者。
(3)藥物選擇:避孕藥、螺內酯、丹參酮。
(4)療程:
①避孕藥:最常用藥是含雌激素與孕激素的炔雌醇環丙孕酮,起效時間需要2~3個月,療程建議在6個月以上。
②螺內酯:療程為3~6個月。
③丹參酮:療程一般為6周,建議配合抗菌藥物使用。
(5)注意事項:妊娠、哺乳期婦女禁用避孕藥和螺內酯。
4.糖皮質激素
(1)作用機制:小劑量糖皮質激素有反饋性抑制腎上腺源性雄激素前體分泌及非特異性抗炎的作用。
(2)適應證:Ⅲ、Ⅳ級痤瘡及暴發性痤瘡。
(3)藥物選擇:口服可選擇甲潑尼龍、潑尼松,注射可選擇曲安奈德、潑尼松龍。
(4)劑量和療程:甲潑尼龍20~30 mg/d,潑尼松30 mg/d,逐漸減量至停藥,一般不超過3周。針對單個特別嚴重的結節或囊腫,可選用曲安奈德混懸液或潑尼松龍混懸液,加利多卡因注入結節、囊腫損害內,每2周1次。
(5)注意事項:避免長期大劑量使用,以免誘導藥物性痤瘡及其他不良反應;使用過程中遵循遞減治療原則,避免反跳現象。
(三)物理與化學治療
主要包括紅藍光、光動力、雷射、強脈衝光、化學剝脫治療等,可作為尋常痤瘡輔助或替代治療以及後遺症治療的選擇。
1.作用機制
①紅藍光:具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎及組織修復的作用。
②光動力:通過外用富集於毛囊皮脂腺單位,加用紅光使其代謝生成原卟啉Ⅸ,具有抑制皮脂分泌、殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎、改善毛囊導管角化及預防或減少痤瘡瘢痕生成的作用;可用於Ⅳ級痤瘡的一線治療。
③雷射與強脈衝光:有助於抑制皮脂腺分泌皮脂及達到抗炎作用。
④點陣射頻和微針射頻:通過刺激真皮和皮下膠原再生,改善痤瘡後遺瘢痕。
⑤化學剝脫:可糾正毛囊導管口角化、溶解粉刺,有減少色素沉著、促進色素脫落、提亮膚色及抗炎的作用。臨床上常用的化學剝脫劑包括果酸、水楊酸、複合酸等。
2.適應證
①以粉刺為主:可行粉刺擠壓、果酸治療,配合使用控油保濕類功效型護膚品。
②以炎性丘疹、膿皰為主:選用紅藍光治療,或低能量強脈衝光、水楊酸及複合酸治療。
③以結節、囊腫為主:選用紅藍光、光動力及皮損內注射治療。
④痤瘡後遺紅斑:適用強脈衝光、脈衝染料雷射。
⑤痤瘡後遺色素沉著:選用果酸治療及光子治療。
⑥痤瘡後遺瘢痕:點陣雷射或者黃金微針,增生性瘢痕配合皮損內注射。
⑦痤瘡後繼發敏感性皮膚:黃光照射。
3.注意事項:光動力治療最好不與口服的抗四環素類藥物及維A酸類藥物同時使用;化學剝脫治療應從低濃度開始,循序漸進;物理化學治療術後配合使用具有舒緩、修復皮膚屏障作用的功效性護膚品,並注意防曬。
(四)尋常痤瘡的繼發及後遺症
1.繼發敏感性皮膚:痤瘡炎症對皮膚屏障的破壞、不正確護膚、口服或外用維A酸類藥物、化學剝脫及物理治療後處理不當、環境和精神因素等可誘發痤瘡繼發敏感性皮膚。應避免誘因、加強皮膚屏障的修復可有效防治敏感性皮膚繼發,必要時輔以藥物治療和光療。
2.後遺紅斑:可使用具有祛紅、修復皮膚屏障作用的功效性護膚品,強脈衝光、脈衝染料雷射、非剝脫點陣雷射及長脈衝雷射,對後遺紅斑均有較好的效果。
3.後遺色素沉著:可外用氫醌、左旋維生素C等改善色素類藥物,以及含熊果苷、滇山茶等提取物等成分的祛斑美白類功效性護膚品,還可選擇果酸、強脈衝光及Q開關雷射。操作後嚴格防曬,選擇SPA>30、PA+++的防曬劑,每3個小時外塗1次。
4.後遺瘢痕:
(1)萎縮性瘢痕:可選擇剝脫性點陣雷射如二氧化碳點陣雷射、離子束、鉺雷射、非剝脫點陣雷射、微針、射頻等治療。一些較大的凹陷性瘢痕可配合鈍針分離、填充或手術切除。
(2)增生性瘢痕與瘢痕疙瘩:治療較困難,目前多採用綜合治療,如局封激素注射、雷射治療(染料雷射、二氧化碳點陣雷射),痤瘡導致的瘢痕疙瘩亦可以切除後局部放射治療。
(五)聯合與分級治療
為提高療效、減輕藥物不良反應、防止耐藥產生等,可根據痤瘡分級/分度採取聯合治療方案(包括快速控制炎症期和維持鞏固期),針對基層醫師,制訂其診療流程。
▲圖 尋常痤瘡基層診療流程圖
表 不同類型尋常痤瘡的優先推薦治療方式
治療方法 |
輕度(Ⅰ級) |
中度(Ⅱ級) |
中度(Ⅲ級) |
重度(Ⅳ級) |
繼發敏感性皮膚 |
後遺紅斑 |
後遺色素沉著 |
後遺瘢痕 |
外用藥 |
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維A酸類 |
1 |
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過氧苯甲醯 |
2 |
1/2 |
1 |
1 |
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● |
● |
抗菌藥物 |
● |
1/2 |
1 |
1 |
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系統用藥 |
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抗菌藥物 |
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2 |
1 |
1 |
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● |
● |
● |
維A酸類 |
● |
● |
2 |
1 |
● |
● |
● |
● |
抗雄激素 |
有抗雄激素指征的患者需配合抗雄激素治療 |
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糖皮質激素 |
● |
2 |
1 |
1 |
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● |
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● |
物理與化學治療 |
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紅藍光 |
● |
2 |
2 |
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1 |
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光動力 |
● |
● |
2 |
1 |
● |
● |
● |
● |
雷射與強脈衝光 |
● |
● |
2 |
● |
● |
1 |
1 |
1 |
化學剝脫 |
2 |
2 |
2 |
● |
● |
● |
1 |
● |
皮膚護理 |
痤瘡治療全程均可配合使用具有特定功能的功效性護膚品 |
註:1 一線選擇,優先推薦;2 二線選擇,次要推薦;●不推薦;此表僅羅列最常用治療手段,更多及藥物使用原則等請參考本指南正文
六、轉診建議
是否轉診取決於治療目標、痤瘡的嚴重程度以及藥物和設備條件。轉診建議:
1.患者期望值過高,當地醫療條件無法滿足。
2.常規治療無效(超過8周)、病情仍有進展或反覆的痤瘡。
3.妊娠或哺乳期痤瘡。
4.重度痤瘡和特殊類型痤瘡,如反常性痤瘡、暴發性痤瘡、化學誘導性痤瘡等。
5.合併精神疾病,如抑鬱症、精神分裂症等,有自殺傾向者必須轉診。
七、健康教育與慢病管理
尋常痤瘡是一種好發於面部的慢性損容性皮膚病,該病誘發因素多、極易復發,在進行規範治療的同時,對患者進行健康教育和慢病管理十分重要,以達到治療、美觀、預防於一體的目的。
(一)健康教育
1.飲食及作息:避免誘因,如限制高糖、油膩飲食及奶製品,適當控制體重、規律作息、避免熬夜等,均有助於預防和改善痤瘡。
2.心理疏導:痤瘡尤其是Ⅳ級痤瘡患者易出現焦慮和抑鬱,需配合心理疏導,必要時藥物干預。
3.加強防曬,避免長時間日曬。
(二)科學護膚
痤瘡患者皮膚常伴有皮脂溢出,需選用控油保濕清潔劑潔面,去除皮膚表面多餘油脂、皮屑和微生物的混合物。但要避免過度清潔,每天潔面次數小於3次,忌擠壓和搔抓。清潔後,需要根據患者皮膚類型選擇相應護膚品配合使用:油性皮膚宜選擇控油保濕類護膚品;混合性皮膚應分區護理,T 區選擇控油保濕類、兩頰選擇舒緩保濕類護膚品。過度清潔或使用維 A酸類、過氧化苯甲醯等藥物以及物理、化學治療後護理不當易損傷皮膚屏障導致敏感性皮膚,宜配合使用舒緩、修復類功效性護膚品。此外,應謹慎使用和選擇粉底、隔離、防曬劑及彩妝,避免化妝品性痤瘡發生。
(三)規範治療
根據疾病分級/分度選擇藥物、物理、化學治療,並根據不同階段調整治療方案,以達到增強療效、預防復發及併發症發生的目的。
(四)定期隨訪
尋常痤瘡易反覆,整體療程為3~6個月,在此期間,需要定期隨訪和複查。在使用抗菌藥物6~8周後需進行隨訪,根據病情調整用藥,達到治療疾病、維持療效及防治併發症發生的目的,維持期間每3個月複診1次。
皮膚病與性病基層診療指南編寫專家組
組長:陸前進 遲春花
副組長:鄭捷 高興華 王永晨 吳浩
秘書長:程波 劉嵐
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本指南執筆專家:何黎 審校專家:陸前進 遲春花
本文編輯:趙靜姝 劉嵐