導語
創傷弧菌是一種革蘭氏陰性菌，通常可引起胃腸道症狀、創面感染和原發性敗血症三大臨床症狀。本文介紹了一例免疫功能正常的男性感染創傷弧菌的非典型表現：創傷弧菌性肺炎。
病例資料
患者為46歲男性，因發熱、咳嗽伴黃痰、胸膜炎性胸痛和呼吸急促5天多於急診就診。患者職業為船廠工人；既往體健，無病史；無吸菸史和酗酒史。
體格檢查
入院時患者神清，發熱；呼吸頻率為38次/分；脈搏120次/分，血壓107/75mmHg；血氧飽和度85%（經鼻導管給氧3L/分後提高至92%）；肺部聽診雙側（主要為左側）可聞及粗捻發音。其他無明顯異常。
輔助檢查
動脈血氣分析顯示：pH值7.44；PaCO2,23mmHg；PaO2, 60mmHg；HCO3−,16.5mmol/l；乳酸1.7 mmol/l；PaO2/ FiO2，290 mmHg。實驗室檢查顯示白細胞計數3.79×103/uL，血小板計數195×103/uL ，血紅蛋白13.7 g/dL ，血肌酐1.8 mg/dL。胸片顯示左肺中上部實變（圖1）。
圖1 入院時胸片顯示左肺中上部實變
臨床病程
在急診時給予患者無創通氣以支持呼吸。進行血液和痰培養，在藥物可用情況下開始經驗性靜脈注射哌拉西林-他唑巴坦和克拉黴素治療。隨後患者轉至內科後24小時內，其病情惡化被送入重症監護室（ICU），予以氣管插管並開始肺保護性通氣。
患者的血培養結果為對頭孢曲松、頭孢呋辛、阿米卡星和環丙沙星敏感的創傷弧菌陽性，為創傷弧菌感染。因此，改為靜脈注射頭孢曲松和多西環素治療。痰培養未觀察到致病菌生長。在ICU的第二天進行支氣管鏡檢查，顯示左上段支氣管有濃稠的分泌物。清除分泌物，將樣本進行革蘭氏染色和培養，結果為陰性。COVID-19聚合酶鏈式反應、類鼻疽抗體和逆轉錄病毒篩查均為陰性。
第4天和第7天的重複X線檢查顯示肺持續緻密實變，主要累及左肺（圖2）。HRCT顯示肺嚴重實變，累及整個左上葉（除舌段）和左下葉（除外側段）。左舌段和外側段可見磨玻璃影和肺膨脹不全改變（圖3）。
圖2 第4天重複胸部X線檢查示左肺瀰漫性實變
圖3 HRCT示左肺緻密實變
患者在ICU期間並發非少尿型急性腎損傷，膿毒性休克，輕度血小板減少症，均妥善對症治療。患者於第12天轉出ICU並在兩天後出院，在兩周內完全恢復體力後回到了工作崗位。
病例討論
創傷弧菌廣泛存在於海水及河口環境中，是所有食源性致病菌中致死率極高的弧菌。其感染人體主要通過2種途徑。一是通過生吃或食用未完全煮熟的海產品，如龍蝦、蛤、蚌、魚刺身等，寄生在海產品中的創傷弧菌通過消化系統進入人體。二是因破損皮膚接觸到污染的海水或海產品導致機體感染，感染人群以漁民或水產品加工工人為多。易感人群為免疫功能低下人群，慢性消耗性疾病如肝病、腎病、糖尿病、癌症、血色素沉著病等常導致患者免疫功能減弱，進而讓創傷弧菌有可趁之機。
創傷弧菌感染主要引起3大症狀：原發性敗血症、胃腸道感染、創面感染，其中原發性敗血症的死亡率超過50%。受感染個體通常表現為突然發熱伴寒戰和胃腸道症狀並伴皮膚和軟組織損傷，如瘀斑或下肢皮疹。在原發性敗血症患者中也有膿毒性休克(收縮壓< 90 mmHg)、嗜睡、意識模糊和血小板減少的報導。
創傷弧菌感染的非典型表現包括肺炎、腦膜腦炎、腹膜炎、化膿性脊柱炎、子宮內膜炎、化膿性關節炎、自發性細菌性腹膜炎、眼內炎和角膜炎。
本例突出了創傷弧菌感染的非典型表現形式即肺炎。患者職業為船廠工人，每天接觸海水和海鮮，這可能是導致其感染的關鍵因素，這也表明了診斷時病史篩查的重要性。值得注意的是，該患者免疫功能正常，也無酗酒史或任何慢性疾病。在整個病程中，患者沒有創傷弧菌感染的典型的胃腸道症狀和皮膚損傷表現，主要為累及左肺的嚴重肺炎。但患者存在原發性敗血症的其他特徵，如左肺緻密實變、感染性休克、血小板減少和急性腎損傷的發展。
創傷弧菌感染的治療方面，文獻報導，第三代頭孢菌素聯合多西環素或喹諾酮聯合/不聯合第三代頭孢菌素是其潛在治療選擇。本例患者對頭孢曲松和多西環素治療反應良好，最後完全康復，患者病前的良好健康狀況（免疫功能正常）也可能有助於他的康復。
總結
創傷弧菌雖尚未發生大流行及暴發事件，但鑑於創傷弧菌感染起病急、病情兇險、病死率高的特點，需注意
早期識別和積極干預。根據患者臨床表現結合海水、海產品接觸史或未煮熟海鮮食用史可懷疑創傷弧菌感染。對於近期
有海水、海產品接觸史但沒有典型的胃腸道症狀和皮膚損傷症狀的患者，也應考慮感染的可能
。除了接觸史和臨床症狀診斷外，創傷弧菌感染的確診還依賴於微生物的培養及鑑定。臨床上應常規送檢血液及創面組織液培養。有慢性疾病和免疫功能低下的患者為嚴重感染的高風險人群
，但如本例這種免疫正常者發生嚴重感染的可能性仍然很大。治療和管理措施需考慮創面外科治療、抗生素應用、對症支持治療及重症監護等。
參考文獻：
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