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華山神內大咖精講，速速收藏~
撰文 | 湯圓
自身免疫性腦炎（AE）泛指一類由於免疫系統與中樞神經系統相互作用而導致的急性或亞急性炎性疾病。臨床上符合腦炎綜合徵的主要表現，以淋巴細胞為主的炎症細胞浸潤腦實質，並在血管周圍形成套袖樣結構，同時具有未檢出病毒抗原核酸及包涵體的神經病理學特點。
除了具有免疫疾病的複雜性特點之外，AE還兼具神經系統疾病的高致死、致殘性特點，因此受到了臨床工作者和科研人員的廣泛關注。 那麼，如何更精準進行AE 的臨床診斷，如何更安全地進行AE的靶向治療？今天這份來自華山醫院神內陳向軍教授的精彩講解，大家一起看看！
一 AE診斷的「責任抗體觀念」
早前，尚未發現AE相關自身抗體時，臨床上往往通過一些AE的核心表型及輔助檢查來進行鑑別診斷。
AE患者通常亞急性起病且病情發展迅速（3個月之內），主要表現為癲癇或癲癇樣發作、口-舌-面肌張力障礙樣發作、小腦性共濟失調、肢體與軀幹舞蹈手足徐動、重複細微手與前臂運動、肌張力障礙與肌強直、近事記憶力下降、認知障礙、重複語言等等。腦脊液檢查見細胞數量增多，顱腦磁共振成像大部分表現為顳葉單側或雙側T2加權液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）高信號、炎性脫髓鞘病變，病灶常多發，灰質、白質均可累及。
然近幾年來，國內外對AE的研究進展十分迅速，自身抗體已被發現許多種，自身抗體檢測對於AE的診斷、治療及預後評估具有重要意義。
根據是否致病，可將自身抗體分為致病性抗體和伴隨抗體；根據靶抗原位置不同，可將自身抗體分為抗細胞內相關抗原抗體和抗細胞表面抗原抗體。自身免疫病常常有多個綜合徵疊加在一起，神經系統自身免疫病檢測出兩個或多個抗體陽性也並不少見（即抗體重疊綜合徵）。
當多種致病性抗體共存時，到底是哪種抗體與患者當前的症狀息息相關呢？基於此，「責任抗體」的概念出現。
■ 責任抗體的定義：是與特定階段臨床表型具有因果關係的致病性抗體，它決定了該階段病程神經免疫病的發生、發展和轉歸，責任抗體與核心表型相對應。
關於AE的診斷，需要有明確的責任抗體或者相信有責任抗體的介導。判斷責任抗體，有助於臨床上對AE進行特異性干預，改善患者預後。
責任抗體與空間、時間有何因果關聯？
AE患者不同時間點的責任抗體該如何判斷？
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二 AE治療的「靶標觀念」
目前，臨床上對於不同病期的AE具有不同的治療目標，把握好治療目標才能夠做到精準治療，因此關於AE的治療需要建立「靶標觀念」。
表1：不同病期AE的治療目標及治療方法
目前，靶向CD20單克隆抗體（抗CD20單抗，如利妥昔單抗、奧法妥木單抗、阿妥珠單抗等）廣泛應用於神經免疫相關疾病，越來越多的證據支持其在不同疾病臨床應用中的安全性、耐受性和療效。抗CD20單抗用於AE治療，也頗具臨床療效，但關於抗CD20單抗何時停用、何時再用，還需要進行進一步的實踐和觀察。
三 靶向治療感染管理的「安全觀念」
靶向治療效果雖好，但臨床應用時也不能忽視其不良反應。特別在抗CD20單抗治療過程中，應注意感染的風險（如B型肝炎病毒再激活、潛伏性結核感染等）。
建議臨床進行抗CD20單抗治療之前，應進行感染風險評估（表2）。
表2：起始抗CD20單抗治療相關感染風險評估表
總而言之，對於以AE為代表的神經系統免疫疾病的診斷，需要以臨床綜合徵為「初心」，結合責任抗體，實現以治療為導向的診斷。療效是診斷的終極目標，靶向治療和精準診斷貫徹辯證的理念，需要精準時精準，不需要精準時避免精準。靶向B細胞治療雖好，但目前有諸多不確定因素，需要遵循「規範、謹慎」原則，並嚴格進行感染管理。
復旦大學附屬華山醫院神經內科陳向軍教授
《自身免疫性腦炎診治的「三觀」》
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