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硬化性苔蘚、扁平苔蘚、固定性藥疹、濕疹……你想知道的都在這裡~
龜頭包皮炎（balanoposthitis）是一組累及陰莖頭和包皮的異質性疾病。
常見的有念珠菌性龜頭包皮炎、非特異性龜頭包皮炎、龜頭濕疹樣皮炎等，廣義的龜頭包皮炎還包括硬化性苔蘚、性傳播疾病、扁平苔癬、銀屑病，甚至癌前病變，它們均可能產生相似的表現。
近期出台的歐洲龜頭包皮炎管理指南（2022版）對一組「龜頭包皮炎」的臨床表現、診斷和治療給出了循證醫學建議，現總結如下：
01 念珠菌性龜頭包皮炎
■臨床表現
患者常主訴局部紅疹伴疼痛或瘙癢，皮損表現為侵蝕性片狀紅斑伴小丘疹，可出現糜爛，或呈乾燥的暗紅色釉樣外觀。
■診斷
包皮下分泌物培養檢出念珠菌可佐證診斷，但需注意，培養出念珠菌並非確診依據，其他潛在的皮膚病也可並發念珠菌感染，甚至有學者認為本病很少為原發性問題，多數為機會性感染，提示存在其他潛在疾病。
由於糖尿病是常見危險因素，可考慮尿糖檢測。嚴重或頑固性患者還需進一步排除其他病因，例如HIV或其他免疫抑制性疾病。
■治療
推薦治療包括外用1%克霉唑乳膏，2次/d，共7~14天，嚴重者口服氟康唑150mg。替代治療包括外用2%咪康唑乳膏，如果疑似耐藥或對咪康唑過敏可外用制黴素乳膏，如果炎症明顯可聯合外用咪康唑和1%。
性伴無需常規治療。
02 硬化性苔蘚
硬化性苔蘚是一種瘢痕性皮膚病，可能由於包皮內尿液慢性刺激所致，其他誘因包括肥胖、先天性或獲得性解剖結構異常（尿道下裂）、造口和泌尿科手術等。
■臨床表現
患者可出現瘙癢、疼痛、裂隙、血皰、性交和排尿困難，也可無症狀。典型體徵包括苔蘚樣龜頭包皮炎，龜頭白色斑片，包皮常受累。結構改變包括龜頭畸形、系帶破壞、包莖、包皮縮窄、尿道狹窄。
■診斷
主要依據典型的臨床表現，病理檢查可用作輔助診斷依據。
■治療
推薦方案包括避免使用肥皂清洗，外用屏障保護劑如凡士林避免尿液刺激，減肥等；外用超強效激素如丙酸氯倍他索，2次/d，共1個月，然後停藥，代之以塗抹屏障保護劑。雙盲研究顯示無瘢痕形成的早期兒童病例外用糠酸莫米松反應良好。
有生殖器疣的患者使用強效激素有疾病復發風險，可考慮接種HPV疫苗。有反覆生殖器皰疹病毒感染的患者可考慮預防性使用阿昔洛韋。對繼發的細菌或念珠菌感染進行治療。
替代治療包括外用鈣調磷酸酶抑制劑，初次塗藥後常有刺痛感，可通過外用潤膚劑減輕該反應。外用藥治療失敗或需要每天外用治療的患者可接受包皮環切，不建議間歇性外用激素維持治療。
手術治療適用於解決持續性包莖或尿道狹窄，包括包皮環切、尿道口切開術、龜頭表面重建、尿道成形術和肥胖症手術。
03 扁平苔蘚
■臨床表現
扁平苔癬是一種累及皮膚、生殖器和口腔黏膜，甚至結膜和食管的炎症性疾病，發病機制不明。皮損表現為龜頭、包皮和陰莖體境界清楚的紫色斑塊，或黏膜表面糜爛或環狀損害。可無症狀，也可伴有瘙癢、疼痛或性交困難。
■診斷
診斷依據包括紫色皮損，或其他部位的扁平苔癬損害。病理改變包括不規則的鋸齒狀棘層肥厚，顆粒層增厚和基底層液化變性，淋巴細胞帶狀浸潤。
■治療
患者應避免使用肥皂、沐浴露等刺激劑，性交困難者可使用潤滑劑。
推薦治療包括外用中效至超強效激素如丙酸氯倍他索軟膏。替代治療方案包括外用鈣調磷酸酶抑制劑，糜爛性病變可外用或口服環孢黴素，重度病例可能需要口服潑尼松龍或阿維A。包皮環切術可作為某些糜爛性扁平苔癬患者的治療選擇。
04 濕疹
濕疹樣改變見於刺激性或變應性龜頭炎或龜頭包皮炎。潛在的病因包括頻繁使用肥皂、特應性病史、外用藥、防腐劑和芳香劑。
■臨床表現
臨床表現從輕度非特異性紅斑，到陰莖瀰漫性水腫。
■診斷
懷疑過敏時進行斑貼試驗，細菌培養可排除重疊感染，病理改變為海綿水腫和非特異性炎症。
■治療
避免使用清潔劑特別是肥皂，可使用肥皂替代物或低致敏性產品，必要時使用潤膚劑。推薦治療為外用1%氫化可的松，1~2次/d，直至症狀緩解。替代治療：炎症更明顯者可能需要使用更強效的激素，或聯合使用抗真菌藥/抗生素。或外用鈣調磷酸酶抑制劑。
05 厭氧菌感染
■臨床表現
包皮水腫伴淺表性糜爛，包皮下炎症伴分泌物增加，有惡臭味，嚴重者腫脹明顯，可出現腹股溝淋巴結腫大。
■診斷
主要依據臨床表現，包皮下分泌物培養可用於排除其他細菌感染。包皮下陰道毛滴蟲或單純皰疹病毒核酸擴增試驗可排除滴蟲病或單純皰疹。
■治療
注意外生殖器衛生，反覆發作或包莖的患者可能需要接受包皮環切術。推薦治療方案為口服甲硝唑400~500mg，2次/d，共1周。替代方案為阿莫西林/克拉維酸250/125mg，3次/d，共1周。
06 需氧菌感染
有研究從患處分離出了鏈球菌（B組和D組）和金黃色葡萄球菌，但它們可能為正常菌群或重疊感染，並不一定為病因。A組鏈球菌據報告可引起龜頭炎，並可能通過口腔或陰道接觸發生性傳播。
■臨床表現
可出現各種炎症性改變，包括紅斑和/或水腫。
■診斷
包皮下分泌物培養鏈球菌（A型、B型和D型）、金黃色葡萄球菌等。
■治療
症狀較輕者可外用藥治療。症狀嚴重者在等待培養結果的同時系統使用抗生素，推薦使用青黴素治療10天。替代治療方案包括：根據藥敏結果口服抗生素；外用莫匹羅星軟膏，2~3次/d，共7~10天；丁酸氯倍他松制黴素土黴素乳膏，1~2次/d，共7~10天。
07 性傳播疾病
梅毒、人乳頭瘤病毒、單純皰疹病毒和陰道毛滴蟲感染也可表現為龜頭包皮炎。這些疾病的治療遵循專門的指南。
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08 漿細胞性龜頭炎
漿細胞性龜頭炎又稱為Zoon龜頭炎，好發於40歲以上未接受包皮環切的患者，可能由尿液刺激所致。通常認為本病為良性疾病，但Zoon樣炎症常並發其他皮膚病，包括癌前病變和皮膚癌，特別是硬化性苔蘚，因此，有人認為真正的漿細胞性龜頭炎很少，甚至不存在。
■臨床表現
皮損表現為龜頭和包皮內側對稱分布境界清楚、有光澤的橙紅色光滑區域，伴有大量針頭大小、顏色更深的紅點（辣椒粉點）。罕見情況下出現血污樣分泌物或性交困難。
■診斷
依據臨床表現，需注意本病與其他炎症性或癌前病變鑑別困難。病理檢查早期顯示錶皮增厚，隨後表皮萎縮，有時伴有糜爛。表皮輕度水腫，真皮內漿細胞浸潤、含鐵血黃色沉積和紅細胞外滲。
■治療
注意局部衛生，治療潛在的皮膚病，包皮環切據報告可獲得緩解。推薦方案為外用激素和抗菌劑。替代治療為雷射治療，適用於治療單個損害。對於持續性病變需隨訪評估。
09 銀屑病
■臨床表現
在接受過包皮環切的患者中，龜頭銀屑病與其他部位相似，表現為紅色鱗屑性斑塊，在未接受包皮環切的患者中，鱗屑不明顯，表現為光滑的紅色斑片。
■診斷
主要依據臨床表現，必要時進行病理檢查，特別是與鮑溫病、乳房外Paget病和其他炎症性疾病無法區分時。
推薦治療為外用中效激素，1~2次/d，直至皮損緩解。替代治療為外用維生素D衍生物，間歇外用中效至強效糖皮質激素和/或卡泊三醇。
10 環狀龜頭炎
■臨床表現
可孤立存在或伴有反應性關節炎。典型皮損為龜頭灰白色區域，融合成地圖樣，伴有白色不規則邊緣。
■診斷
依據臨床外觀和反應性關節炎的其他表現。病理改變為表皮淺層海綿狀膿皰，類似膿皰型銀屑病。應篩查性病，特別是梅毒。可考慮檢測HLA-B27，陽性結果有助於證實診斷，並提示伴隨病變的風險，如尿道炎、胃腸道疾病和關節炎。
■治療
推薦方案同銀屑病，應治療任何潛在的感染。
11 脂溢性皮炎
■臨床表現
由馬拉色菌超敏反應所致，表現為輕度瘙癢或紅斑，該部位不太出現鱗屑。
■診斷
鼻唇溝、頭皮、耳部和眉部等部位的典型表現可支持診斷。
■治療
推薦治療為抗真菌乳膏和弱效至中效激素。替代方案包括口服特比萘芬、唑類抗真菌劑和四環素。
12 非特異性龜頭包皮炎
■臨床表現
病因不明。表現為非特異性紅斑和刺激，呈慢性表現，常復發-緩解交替或持續存在。對各種外用和口服藥治療反應不佳。
■診斷
診斷依據包括對外用激素和抗真菌劑無反應，病理檢查無特異性改變，無潛在性感染的依據。
■治療
包皮環切可根治。
13 固定性藥疹
■臨床表現
龜頭是固定性藥疹的好發部位之一，皮損表現為境界清楚的紅斑，有時可為大皰性損害和潰瘍，愈後遺留炎症後色素沉著。
■診斷
依據臨床表現和用藥史，常見的致敏藥物包括非甾體類抗炎藥、對乙醯氨基酚和抗生素，在罕見情況下，女性服用的藥物可能通過陰道分泌物導致性伴發生固定性藥疹。
■治療
治療方案為停用致敏藥物和對症治療。可外用弱效至中效激素至病變消退，嚴重時需要系統使用激素。
14 癌前病變
世界衛生組織泌尿系統和男性生殖器官腫瘤分類（2016）提出了基於致癌途徑和組織學（HPV相關性或非相關性）的新分類，替代了原來基於臨床表現的分類。多數男性生殖器官癌前病變位於包皮，其次是龜頭和陰莖體。
原有術語鮑溫樣丘疹病、鮑溫病和Queyrat增殖性紅斑描述了不同的臨床外觀，反映了不同的癌變風險，目前仍在使用，但按照新分類均處於陰莖上皮內瘤變（PeIN）病譜內，可進展為鱗癌，風險依次為鮑溫樣丘疹病（約1%）、鮑溫病（約5%）和Queyrat增殖性紅斑（10%~40%）。
疑似陰莖癌或癌前病變患者應由皮膚科與泌尿科/男科聯合管理，根據臨床情形（年齡、包皮環切狀態、部位、共病、合併免疫抑制）、發病機制（HPV和/或硬化性苔蘚）和病理（分化型或未分化型）決定治療方案。
外用藥治療包括5%咪喹莫特、5%氟尿嘧啶乳膏、0.5%氟尿嘧啶與10%水楊酸複方製劑。手術治療包括手術切除、Mohs手術、冷凍治療、光動力治療、雷射療法、包皮環切術、龜頭表面重建。輔助治療包括HPV疫苗接種和戒菸。
15 其他皮膚病
許多其他皮膚病可能累及龜頭和生殖器，包括多形紅斑、天皰瘡、人工皮炎、乳房外Paget病等。
參考文獻：
[1]
Edwards SK,Bunker CB,van der Snoek EM,et al.2022 European guideline for the management of balanoposthitis.J Eur Acad Dermatol Venereol,2023,37(6):1104-1117.
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Moch H,Cubilla A,Humphrey PA,et al.The 2016 WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs-part a:renal,penile,and testicular tumours.Eur Urol,2016,70(1):93-105.
責任編輯：香菜
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