2023年6月23日-26日，2023年歐洲高血壓學會（ESH）大會隆重召開。衛星會上，A.RASHID教授和M.STRAUSS教授分別做了題為「What is the place of raas-based therapy in asian populations?」及」beyond the algorithm：what combination to choose?」的專題匯報，介紹RAASi治療定位及高血壓藥物聯合治療的相關內容。現整理其中重點學術內容，以饗讀者。
亞洲人群中基於RAASi的治療地位如何？
亞洲人口基數龐大，心血管疾病發生率相對較高。然而，亞洲多國當前對心血管疾病控制不佳。
與西方人群相比，亞洲人群收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓均較高，但血壓控制率整體較低。在接受治療的患者中，血壓控制率約為35%-40%。此外，亞洲地區人群統計發現，目前心血管疾病中缺血性心臟病占比較高。尤其在中亞、西亞及南亞地區，缺血性心臟病可占55%以上；而在東亞及東南亞地區，卒中已超過缺血性心臟病，成為占比最高的心腦血管疾病。該數據提示，亞洲人群中高血壓和卒中關係較西方人群更為突出。
儘管目前尚未出現針對所有亞洲人群的血壓管理指南，但幾乎所有亞洲國家都有本土高血壓管理指南，這些指南均建議將腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RAASi）或鈣通道阻滯劑（CCB）作為無併發症高血壓的一線治療藥物。我國高血壓指南中一線治療藥物還包括利尿劑及β受體阻滯劑。
近年來，PROGRESS、ASCOT、ADVANCE、HYVET、SPRINT、ACCOMPLISH、STEP等多項降壓藥物相關研究納入亞洲人群，研究結果提示，亞洲人群與非亞洲人群血壓下降幅度無明顯區別。Arima H等人發表的一項研究1評估了在亞洲及西方人群中，降低血壓對血管事件的益處。研究發現，使用培哚普利或加用吲達帕胺積極治療後，亞洲人群較西方人群降低血壓效果更佳，主要血管事件明顯減少；Gupta AK等人發表的一項研究2發現，單用氨氯地平治療後，黑人、白人及南亞人群血壓下降無顯著差異。添加培哚普利後，與其他種族人群相比，南亞人群血壓下降幅度更為明顯。
總體而言，多項研究結果顯示，在南亞、東北亞和東南亞患者中，RAASi作為單藥或聯合治療的一部分，可有效降低血壓。
亞太共識認為，1期高血壓患者一線治療推薦單藥治療，首選藥物類別因適應證而異；2期高血壓和1期中危及以上患者應接受兩種藥物的聯合治療，必要時加用第三種降壓藥以控制血壓，推薦的組合因適應證而異，多包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）；另外，利尿劑為三聯治療方案的必要組成部分，推薦使用吲達帕胺。
聯合降壓藥物如何選擇？
目前，高血壓的藥物治療多選擇RAASi（ACEI或ARB）、長效二氫吡啶類CCB、長效噻嗪樣利尿劑作為基石。
2023ESC/ESH3提出，為改善降壓療效與速度，建議大多數高血壓患者起始選擇單片複方製劑（SPC）兩聯治療，優先選擇RAASi與CCB或噻嗪類（T）/噻嗪樣（TL）利尿劑的組合方案。若兩聯治療無法將血壓控制至目標水平，可選擇由RAASi、CCB與T/TL利尿劑組成的三聯治療；如血壓仍控制不佳，患者無禁忌證的情況下可加用其他藥物。此外，不建議兩種RAASi聯合使用。有研究證實，聯合使用ACEI與ARB可能導致糖尿病、血管疾病等不良反應，患者獲益無增加。
高血壓患者降壓藥物治療流程可分為三步：
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第1步：雙藥聯合，選擇ACEI或ARB+CCB或T/TL利尿劑。
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第2步：三藥聯合，選擇ACEI或ARB+CCB+T/TL利尿劑。
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第3步：三藥聯合+其他藥物。
SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg的難治性高血壓，使用RAASi(ACEI或ARB) +CCB+T/TL利尿劑三聯治療的最大推薦和耐受劑量。
β受體阻滯劑可作為單藥治療，也可用於聯合治療的任何步驟。
圖1：高血壓患者降壓藥物治療流程圖
聯合用藥的選擇中，利尿劑推薦吲達帕胺。儘管目前氫氯噻嗪更為常用，但ISH、ACC、ADA等高血壓指南均認為吲達帕胺優於氫氯噻嗪。就血壓控制而言，吲達帕胺具有更長的作用時間及更強的降壓能力。此外，吲達帕胺安全性較好。有研究顯示，高齡患者長期應用吲達帕胺後，患者代謝參數如血鉀水平、血糖水平、尿酸水平等與安慰劑組無顯著差異。
ACEI與ARB為靶向血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)調節RAAS的兩類降壓藥物，均為降壓一線用藥，在臨床廣泛使用。但其降壓機制具有差異。ACEI通過抑制血管緊張素轉換酶持續減少AngⅡ的生成，還可抑制緩激肽的降解，繼而產生降壓效果；ARB主要阻斷AngⅡ相應受體的生理學作用，阻斷AngⅡ與AT1受體結合的效應，從而產生降壓效果。
目前的循證證據顯示，ACEI在心血管保護方面效果更優。PROGRESS研究、ADVANCE研究、HYVET研究一致證實：以培哚普利為基礎的聯合治療可顯著降低全因死亡風險，而ARB未發現類似獲益。因此，在ACEI和ARB的相關推薦中，國內外多部指南均首先推薦以ACEI為主的治療，只有當患者出現ACEI不耐受，才考慮更換為ARB。
參考文獻：
1. Arima H, et al. J Hypertens. 2010 Feb; 28(2): 395-400.
2. Gupta AK, et al. Am J Hypertens. 2010 Sep; 23(9): 1023-30.
3. Williams B, et al. Eur Heart J. 2018 Sep 1; 39(33): 3021-3104.
審批號：MABipSA202306290011