婦產科學 |聊聊「異位妊娠」

生殖醫生崔向榮 發佈 2024-02-27T17:25:27.707237+00:00

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠,其確切病因目前尚未明了,多與輸卵管異常(炎症、扭曲等)導致受精卵運行障礙有關,臨床表現以停經、陰道不規則出血及腹痛較為多見,但有時症狀可極不典型,易造成誤診和漏診,如發生休克,可導致孕產婦死亡。

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠,其確切病因目前尚未明了,多與輸卵管異常(炎症、扭曲等)導致受精卵運行障礙有關,臨床表現以停經、陰道不規則出血及腹痛較為多見,但有時症狀可極不典型,易造成誤診和漏診,如發生休克,可導致孕產婦死亡。

症 狀

異位妊娠的典型症狀可以表現為腹痛、出血、宮頸舉痛、附件區包塊等,但在很多異位妊娠的現實病例中,患者的臨床表現並不典型,甚至無以上任何一種典型表現。

1. 停經:輸卵管壺腹部及峽部妊娠一般停經6-8周,間質部妊娠停經時間較長。約有25%無明顯停經史,臨床醫生常因該特點造成誤診、漏診;

2. 陰道流血:常表現為短暫停經後出現不規則流血,常有異位妊娠患者以「月經不調」為主訴前來就診,易造成誤診、漏診;

3. 腹痛:患側下腹出現隱痛、脹痛(未破裂)或突感患側下腹部撕裂樣劇痛(破裂),血液積聚在直腸子宮陷凹而出現肛門墜脹感(里急後重),時有異位妊娠患者以消化道症狀首診於內科,易造成誤診、漏診;

4. 暈厥和休克:部分患者由於腹內急性出血及劇烈腹痛而出現休克,休克程度取決於內出血速度及出血量,而與陰道流血量不成比例。

體 征

1. 腹部體徵:患側下腹明顯壓痛、反跳痛,輕度肌緊張;出血較多時可出現全腹壓痛及反跳痛,但壓痛仍以輸卵管妊娠處為甚,移動性濁音陽性;

2. 盆腔體徵:可見陰道少量血液,後穹隆飽滿、觸痛;宮頸舉痛明顯,子宮略增大,變軟,內出血多時檢查子宮有漂浮感;子宮後方或患側附件捫及壓痛性包塊。

HCG和孕酮

1. 胚胎存活或滋養細胞尚有活力時HCG呈陽性,但異位妊娠時往往低於正常宮內妊娠,血HCG的倍增在48h內不足66%。臨床中常通過連續測定血HCG值來判斷是否符合異位妊娠診斷、協助制定治療方案及判定治療後效果等;

2. 血孕酮值不超過15.9nmol/L對確定異位妊娠有100%的特異性。血孕酮水平高於20ng/ml通常和正常妊娠相關。較多異位妊娠的孕酮值介於10ng/ml和20ng/ml之間。

藥物治療

目前用於治療異位妊娠的藥物以甲氨蝶呤為首選。

1. 適應證:(1)無藥物治療禁忌症;(2)輸卵管妊娠未發生破裂;(3)妊娠囊直徑≤4cm;(4)血HCG<2000IU/L;(5)無明顯內出血。

2. 禁忌症:(1)生命體徵不穩定;(2)異位妊娠破裂;(3)妊娠囊直徑≥4cm或3.5cm伴心管搏動。

3. 治療方案:(1)單次給藥:劑量為50mg/m2,肌注一次;(2)分次給藥:MTX 0.4mg/kg肌注,每日一次,共5次。給藥期間應嚴密監測血HCG及B超。

4. 局部用藥可採用在超聲引導下穿刺,將MTX直接注入輸卵管的妊娠囊內。也可在腹腔鏡下穿刺輸卵管妊娠囊,吸出部分囊液後,將藥液注入其中。

5. 隨訪:(1)用藥後2周內,宜每隔3天複查血HCG及B超;(2)血HCG呈下降趨勢並三次陰性,症狀緩解或消失,包塊縮小為有效;(3)若用藥後7天血HCG下降>10%-≤25%、B超檢查無變化,考慮再次用藥;(4)血HCG下降<15%,症狀不緩解或反而加重,或有內出血,應考慮手術治療;(5)用藥2周後應每周複查血HCG,直到正常。

手術治療

分為保守手術和根治手術,保守手術為保留患側輸卵管,根治手術為切除患側輸卵管。考慮到保守手術的術後持續性異位妊娠及再次異位妊娠發生率較高,且輔助生育技術不斷發展與成熟,故現在不主張行保守手術。

適應證:(1)生命體徵不穩定和有腹腔內出血徵象者;(2)診斷不明確者;(3)異位妊娠有進展者;(4)隨診不可靠者;(5)藥物治療禁忌症或無效者。


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