新瑞實力π丨許貞書、郭峰教授:綜合考慮,合理轉換治療,一例老年高危MM患者病例解析

醫脈通血液科 發佈 2024-02-28T18:03:07.760917+00:00

伊沙佐米作為首個口服PI,在MM治療中具有療效可觀、耐受性良好、停藥率低的優勢,可作為持續治療的優選。

導讀

多發性骨髓瘤(MM)是一種克隆漿細胞異常增殖的惡性疾病,多發於老年,近年來發病率逐漸升高。蛋白酶體抑制劑(PI)已成為MM治療的基石藥物,以PI為基礎的持續治療方案可為MM患者帶來更多獲益。伊沙佐米作為首個口服PI,在MM治療中具有療效可觀、耐受性良好、停藥率低的優勢,可作為持續治療的優選。

「新瑞實力π·多發性骨髓瘤最佳持續治療案例分享項目」通過分享真實世界MM患者的治療情況,探索持續治療方案的優化。本次由

安徽醫科大學附屬六安醫院郭峰教授分享一例老年高危MM患者的病例情況,特邀福建醫科大學附屬協和醫院許貞書教授進行點評。醫脈通現將精彩內容整理如下,以饗讀者。

郭峰 教授

  • 醫學碩士、副主任醫師

  • 安徽醫科大學附屬六安醫院科教部副主任

  • 安徽省全科醫師協會血液病分會委員

  • 安徽省醫師協會血液病學分會青年委員

  • 六安市醫學會血液學分會副主任委員

病例摘要

01 基本信息

患者男性,68歲。患者於2022年7月中旬出現活動後疲倦乏力,恢復時間長,當時未予重視及治療。因雙眼視物模糊,在外院診斷為雙眼糖尿病視網膜病變伴黃斑水腫,住院期間查血紅蛋白75g/L,為正細胞性貧血;生化提示:白蛋白17.0g/L,球蛋白88.0g/L,白球比嚴重倒置。有糖尿病、高血壓病史,ECOG評分:2分。8月1日就診安徽醫科大學附屬六安醫院,骨髓細胞學提示為MM(異常漿細胞占43.75%),遂收住院進一步診治。

02 輔助檢查

體格檢查

神清,精神尚可,貧血貌,淺表淋巴結未及腫大,胸骨無壓痛,雙肺呼吸音清,未聞及明顯乾濕羅音,心律齊,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無浮腫。

實驗室檢查

血常規及生化:血紅蛋白73g/L,平均紅細胞體積101fl,血小板99×109/L,球蛋白83.3g/Lβ2微球蛋白5.5mg/L,乳酸脫氫酶70IU/L。

紅細胞沉降率:142mm/h。

凝血功能:凝血酶原時間15.3秒,部分活化凝血酶原時間60.5秒,纖維蛋白(原)降解產物、D二聚體未見異常。

尿/糞常規、血清鐵四項、血清葉酸/維生素B12均未見明顯異常。

M蛋白檢查:

(1)血免疫球蛋白定量:IgA87.2g/L,余正常。

(2)血清蛋白電泳:M蛋白(55.1%,66.6g/L)。

(3)血清免疫固定電泳:IgA、λ泳道發現異常單克隆條帶,類型為IgA-λ型

(4)血清輕鏈組合:κ輕鏈5.43g/L,λ輕鏈39.6g/L,κ輕鏈/λ輕鏈0.14。

(5)血清游離輕鏈:游離κ輕鏈15.9mg/L,游離λ輕鏈34.6mg/L,游離κ輕鏈/游離λ輕鏈:0.46。

(6)尿蛋白電泳:M蛋白(56%,0.32g/24h)。

(7)尿本周氏蛋白電泳:陽性(兩條M蛋白條帶)。

(8)尿輕鏈組合:κ輕鏈1.94mg/dL、λ輕鏈46.1mg/dL

影像學檢查

頭顱+骨盆平片:頭顱平片未見明顯異常,右側股骨頸囊狀低密度影。

骨髓檢查

骨髓細胞學:異常漿細胞占43.75%,增生尚活躍,成熟紅細胞部分呈緡錢狀排列。

骨髓活檢:符合MM(漿細胞約60%,CD38多+,CD138多+,CD56多+)

流式細胞術:可見約29.92%單克隆漿細胞。

FISH:IgG重排,t(4;14)易位;RB1(13q14.2)缺失,余陰性

染色體核型:46,XY。

FISH結果(2022年8月)

03 臨床診斷

患者入院時僅有貧血症狀,查血清鐵四項、血清葉酸/維生素B12均未見明顯異常,提示貧血為MM的臨床表現。最終診斷為:

新診斷MM IgA-λ型(DSⅢA期,ISSⅢ期,R-ISSⅢ期,mSMART3.0高危組)

2型糖尿病、繼發性視網膜病變;

2級高血壓,極高危組。

04 治療經過及療效評估

2022年8-10月:接受3個療程VRd方案(硼替佐米1.3mg/m2,d1、4、8、11;來那度胺25mg,d1-14;地塞米松20mg,d1-2、d4-5、d8-9、d11-12)誘導治療。

期間患者未出現明顯骨髓抑制,且血紅蛋白恢復正常;也未出現胃腸道反應、周圍神經病變(PN)等症狀。複查骨髓幼稚漿細胞占1.5%,檢測血清M蛋白轉陰,且尿M蛋白陰性,療效評估為完全緩解(CR)。由於患者血清游離κ輕鏈偏高(28.76mg/L),血清游離λ輕鏈正常,游離κ輕鏈/游離λ輕鏈偏高(1.7655),年齡較大不願接受自體移植,且疫情影響了患者出行,考慮主動轉換為IRd方案(伊沙佐米+來那度胺+地塞米松)鞏固治療。

2022年11月-2023年2月:4個療程IRd方案鞏固治療。

具體治療方案:伊沙佐米4mg,口服,d1、d8、d15;來那度胺25mg,d1-14;地塞米松20mg,d1-2、d8-9、d15-16、d22-23。

IRd方案2療程治療後,療效評估為CR,骨髓達到微小殘留病(MRD)陰性;第3療程治療後,血清游離κ輕鏈偏高(27.28mg/L),血清游離λ輕鏈正常,游離κ輕鏈/游離λ輕鏈偏高(1.762);第4療程治療後,療效仍為CR,血紅蛋白偏低,白細胞、血小板正常,時有便秘,未出現PN症狀

血、尿蛋白電泳結果(左:2022年8月;右:2023年1月)

血紅蛋白/球蛋白比值變化圖

05 病例小結

該患者確診MM,檢出t(4;14)易位,提示預後不良,使用VRd方案化療3個療程後達到CR,未出現PN症狀。由於患者及其家屬拒絕移植,且疫情背景下出行不便,患者後續改用IRd方案鞏固治療4個療程,持續CR,未出現PN等明顯不良反應,患者總體耐受性良好。

大咖點評

許貞書教授:近年來PI、免疫調節劑、單克隆抗體等新型藥物的不斷湧現,使得MM患者的生存不斷延長。在MM治療中,硼替佐米為基礎方案是國內外指南的一線治療推薦,對於不適合移植或不願接受移植的患者,誘導治療後的持續治療可以最大限度地控制疾病與症狀,加深患者緩解深度、改善臨床預後[1-3]

USMM-6研究顯示,真實世界中老年、有合併症、新診斷MM患者在3個周期基於硼替佐米誘導治療後,序貫IRd方案耐受性良好,並且帶來更多臨床獲益[4]。中位隨訪18.5個月時,入組患者的總緩解率(ORR)由65%提升至78%,CR率從9%提升至32%,表明患者轉換為IRd治療後持續獲益、緩解加深。

本例具有t(4;14)高危細胞遺傳學異常的老年MM患者,接受3周期VRd治療後儘管達到了CR,血清游離輕鏈未恢復正常,骨髓殘留幼稚漿細胞,考慮接受鞏固治療。由於患者拒絕做自體移植,轉換為IRd全口服方案治療後,血清游離輕鏈和比值進一步下降,持續CR且耐受性良好。IRd全口服方案還避免了疫情原因引起的治療中斷,緩解了患者的就醫壓力,是老年伴多種合併症的MM患者的理想治療選擇

許貞書 教授

  • 福建醫科大學附屬協和醫院血液內科

  • 醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師

  • 歐洲CLL研究協作組(ERIC)成員

  • 醫學博士·主任醫師·教授·博士生導師

  • 歐洲CLL研究協作組(ERIC)成員

  • 美國血液學學會(ASH)會員

  • 中國免疫學會高級會員

  • 中國生物醫學工程學會幹細胞工程技術分會委員

  • 科技部國家重點研發項目評審專家

  • 教育部「長江學者」項目評審專家

  • 中組部第17批博士服務團成員

  • 福建省免疫學會腫瘤免疫與生物治療專委會常委

  • 福建省免疫學會理事

  • 福建省高層次人才

  • International Journal of Oncology、Biomarker Research、中華內科雜誌、中華血液學雜誌等期刊編委&審稿專家

  • 長期從事血液淋巴腫瘤臨床診療及研究工作,在多發性骨髓瘤、慢性淋巴細胞白血病、惡性淋巴瘤的臨床和基礎研究方面有較深造詣,在Leukemia、Haematologica、Oncogene等期刊發表20餘篇研究論文,總IF 50+

參考文獻:

1.NCCNGuidelinesMultipleMyelomaV2.2023.

2.DimopoulosMA,etal.AnnOncol.2021Mar;32(3):309-322.

3.中國醫師協會血液科醫師分會,等.中華內科雜誌,2022,61(5):480-487.

4.RifkinRM,etal.Blood.2021;138(Sup1):2726.

編輯:Chole

審校:Evelyn

排版:Moly

執行:Cherry

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