上期知識回顧
·孩子不服從指令，原因既要從孩子身上找，也要從家長身上找。
·兩個不服從指令孩子的干預案例，幫助大家詳細了解服從指令必備的先備技能。
·正確的干預流程與啟示。
深度學習營，幫助30%的家長先成長起來
本期重點搶先看
·教學服從是對於語音指令的服從，一個重要基礎是孩子對於語音的準確區辨。
·在孤獨症早期行為干預中，建立良好關係，發現有效強化物，與強化物配對，實現孩子的安坐和配合，訓練感知覺關注，注意力集中追隨，這些都很重要，但光有了這些，並不一定能保證孩子對於教學指令的服從。
本文共5747字，預計學習時間15分鐘
孩子康復的第一步·系列之6
-------不服從指令，先備技能到位嗎？②
周立明，恩啟特聘研究員，旅美孤獨症行為干預專家，Ph.D.,國際認證BCBA-D。
擁有24年科研臨床經驗，在ABA核心學術刊物 《應用行為分析學報》上發表科研論文5篇，其中有3篇為第一作者，均被收入BCBA考證教科書《應用行為分析》參考文獻目錄。
「人生的道路雖然漫長，但緊要之處常常只有幾步。」
— 路遙：長篇小說《人生》
（接上篇·點擊此處即可閱讀）
「孩子不服從指令，從總體上分析，無非是兩種情況：也許是他不具備技能服從，也許是他不願意服從」。
在本系列之三「為什麼服從，為什麼不服從？」里，我們介紹了孩子服從教學指令必須具備的3項先備技能：感知覺專注，動作技能和聽者區辨行為。在系列之五「為什麼不服從，先備技能到位嗎（之一）」，通過對個案Bob和Cliff的測評數據分析提出行為功能假說：不服從指令可能是因為缺乏第一項先備技能。依據這一假說設計干預計劃，針對感知覺專注缺陷進行密集訓練，使得這一先備技能得到改善，結果感知覺專註上升，不服從指令行為下降，教學效率也隨之上升。家長和老師共同努力，幫助Bob和Cliff克服了感知覺缺陷，建立起教學指令服從的技能，從而走出康復的第一步。
從應用行為分析的邏輯看，至此，根據測評數據提出的上述行為功能假說獲得證實：Bob和Cliff不能服從教學指令，的確是因為缺乏這第一項先備技能，或者說，他們的不服從指令行為與缺乏感知覺專注技能之間存在功能性關係。
孩子不同，不服從教學指令的原因可能不同。即使同樣是因為缺乏先備技能，缺乏的技能也可能不同。
要發現不服從行為與內外環境變量之間的功能關係，必須對具體孩子的不服從指令行為做客觀測評，量化分析，行為實驗，在此基礎上提出不服從行為的功能假說，依據功能假說來策劃干預，實施干預，分析治療結果，驗證功能假說。
從測評到假說，從假說到干預，從干預到驗證。只有通過這樣一個嚴密論證的過程，依據最終對治療結果的數據分析，才能證實或者證偽測評分析提出的功能假說。這就是ABA一貫強調的功能假說和治療分析，離開了功能假說和治療分析，我們無法理解行為與其內外環境之間的功能關係，行為干預設計就會成為無本之木，信口開河，ABA就會失去科學實證的高地。
為了幫助讀者進一步學習ABA實證邏輯和科學思維方式，用來分析和干預不孩子的不同行為問題，讓我們來看第三個案例。
案例三
Cathy，女孩，41月齡，中度孤獨症譜系診斷，VB-MAPP評估40分。
進學校干預7個月了，進步始終不明顯。老師反映Cathy對教學指令的服從有明顯困難。家長和老師分別作了3輪指令服從行為測評。
A.行為測評結果：
1、家長做的三輪測評，Cathy的指令服從行為為13%，「服從但錯誤」行為為30%，不服從行為為57%，問題行為為0%。結論是Cathy在家裡不能服從指令。
2、老師做的三輪測評，Cathy的指令服從行為為9%，「服從但錯誤」行為為35%，不服從行為為56%，問題行為為0%。結論同樣是Cathy在學校教學中不能服從指令。
Cathy的不服從行為在學校高達56%，在家庭高達57%，家長的測評結果與老師的測評結果僅相差1%，可見Cathy確實在服從教學指令上有很大困難。
而且她的不服從指令行為在不同的環境，不同的發指令者面前，對於不同的任務，表現相當一致。
應該如何分析這一測評結果，如何解讀Cathy的不服從指令行為？
B.行為觀察報告：
1、家長報告說，Cathy從小聽話，很少表現問題行為，但是她反應遲鈍，學習任何技能都很慢，總是需要肢體輔助或者視覺輔助，這些輔助很難撤退；她的言語行為發展遲緩，很少開口，很少詞彙量，表達性語言非常有限。
平時語音指令好像對她不起作用，因此學習仿說的困難特別大。
2、老師報告說，Cathy上課很配合，與老師關係良好，也很容易適應學校環境。進入學校7個月了，她換過3位個訓老師，3位老師都都能很快和Cathy建立良好關係。為Cathy篩選的偏好物，Cathy樣樣喜歡，經過偏好物增強測試，這些偏好物對增強行為有效。
Cathy的感知覺專注，注意力集中和追隨都不比其他孩子差。Cathy不表現問題行為，配合老師，增強物對她有效，感知覺專注也不見得差。具備這些優點，按理說Cathy在學習上應該進步很快。但是與其他孩子相比，她學習進步緩慢，特別是語言學習方面，學習仿說和卡片言指，幾乎是寸步難行。
教過Cathy的三位老師都覺得她的問題是教學指令無法控制學習行為，在聽到指令時Cathy常常睜大眼睛看著老師的臉，一臉困惑，好像不知道老師在說什麼，對教學指令做出反應緩慢，而且常常是錯誤反應。
C.測評結果分析：
Cathy不能服從教學指令，她是否缺乏服從指令所必需的三項先備技能？
第一，她是否聽得見看得清？
醫生檢查表明，Cathy的視覺沒有問題，聽覺略偏弱，但屬於正常範圍。Cathy能聽得見，也能看得清。
第二，她是否能做到感知覺專注，注意力集中追隨？
對Cathy做了感知覺專注，注意力集中與追隨的觀察和試驗，結果家長與老師的結論一致：Cathy能做到感知覺專注，注意力集中追隨。這一先備技能不是不服從問題的癥結所在。
第三，Cathy是否具有動作先備技能？
觀察表明，Cathy具備一定的動作模仿技能，特別是在老師動作示範的條件下，她是能夠表現這些動作模仿的。
第四，Cathy是否具備言語行為中的聽者區辨技能？
她是否能聽得「懂」老師家長的語音指令？指令控制是老師的語音指令對學生行為的控制，服從指令必須以學生「聽懂」老師的語音指令為基礎。「能聽懂」就是能區辨語音所代表的字詞句，或者說語義。
Cathy是否能夠區辨語音與非語音？是否能夠區辨語音之間的相同與不同？是否能夠依據對語音的區辨來辨識由聲母和韻母組合的字、詞、句？是否能夠依據對字詞句語音的區辨來識別它們的語義？是否能夠根據語音指令來表現言語行為（仿說）和非語言行為（聽指令做動作）？也就是說，Cathy的聽覺語音區辨是否準確到位？BCBA，家長和老師對這聽者行為鏈中的環節一個一個地檢查分析，結果發現，Cathy在聽者區辨，識別字詞方面存在著很大缺陷。
在對測評數據進行分析時，老師和家長還注意到：Cathy表現的「服從但錯誤」反應比例很高：家庭測評時「服從但錯誤」占30%；老師測評時「服從但錯誤」占35%，都遠遠超過她的服從行為（13%和9%）。
又是什麼原因造成「服從但錯誤」反應占那麼高的比例？
D.不服從行為原因假說：
Cathy在聽者區辨行為上有很大缺陷，而且她的「服從但錯誤」比例又是如此之高，對這兩點進行分析，對Cathy的服從指令行為進行觀察，BCBA的假說是：Cathy不具備足夠的語音區辨的技能，她不能準確區辨語音指令，不能依據語音區辨來識別字詞句，不能根據語音指令來表現言語行為和動作行為。
她的「服從但錯誤」反應很可能發生在這樣的情況之下：Cathy聽到了指令，但是不能準確區辨指令中由語音構成的字、詞、句，不能辨識語音所含的語義，也就是說，她不能「聽懂」老師家長的語音指令，但是出於對老師家長的配合，她做出了反應，這時她做出的反應可能是隨機猜想的反應，常常也是錯誤的反應。
例如：
老師的指令是「拍頭」，Cathy如果不能區辨語音「拍頭」和「拍手」的不同，就可能錯誤地拍手；
老師的指令是「指出大吊車」，Cathy不能區辨語音「大吊車」和「大卡車」的不同，就可能錯誤地指大卡車；
媽媽的指令是「拿牙膏」，Cathy不能區辨語音「拿牙膏」與「拿牙刷」的不同，就可能錯誤地拿牙刷。
Cathy在測評中表現較高比例的不服從（無反應）和的「服從但錯誤」反應，原因可能是因為她缺乏聽者區辨這一先備技能，無法聽懂指令，因而也無法服從指令。這是一個需要證實的假說。
為了檢驗這一假說，BCBA設計了聽覺刺激配對實驗，看Cathy能不能區辨相同與不同的聲音，對聽到的相同聲音準確配對，能不能對聽到的由聲母韻母組成不同的語音所代表的字、詞、句子，準確區辨配對。實驗結果發現，Cathy雖然能夠區辨語音與非語音，能夠區辨配對一部分字、詞、句子，但是對字、詞、句識別區辨的準確率不到20%。
實驗結果表明，Cathy缺乏聽者行為中的語音區辨技能。
聽者的語音區辨能力是服從指令的重要先備技能。不具備這一技能，聽不懂語音指令，孩子即使聽話配合，即使與老師關係良好，即使有學習動機，即使能做到感知覺專注，但是要表現服從教學指令的反應，還會有很大困難。
怎樣來驗證這一假說？更重要的是，怎樣來幫助Cathy，為她設計有效的干預計劃，彌補聽者區辨行為缺陷，幫助她走出教學指令服從這關鍵第一步？
E.行為干預計劃：
a.干預目標：通過密集語音區辨，字詞識別的聽力訓練和仿說訓練來改善聽者區辨行為。
b.干預計劃：依據功能假說，依靠Cathy的優點和長處，針對她目前的語音的聽者區辨技能缺陷，制定針對性聽者區辨與仿說訓練計劃。
c.家長老師培訓：BCBA對家長和老師進行培訓，通過理論學習，示範實操，幫助家長老師理解聽者區辨與指令服從之間的密切關係，幫助家長熟悉干預策略和訓練步序，數據記錄方法，輔助與強化的漸進漸退等，全面掌握對Cathy進行語音區辨，字詞識別和仿說的正確訓練方法。
d.訓練程序：運用DTT，NET，和IT等不同訓練形式，對聽者區辨行為和字詞句語音識別（語音配對，語音區辨，字詞句識別，仿說，聽指令做動作）進行密集訓練。
以Cathy生活學習環境中運用得多的字詞語音為樣本，從語音差別大的字詞一對一對地開始訓練，逐漸向語音差別小的字詞漸進；以聽覺訓練為主，訓練Cathy觀察模仿老師口型，穿插進行仿說訓練和聽指令做動作訓練，訓練目標是對語音字詞句的準確區辨（聽懂）。
e.增強物篩選與運用：訓練開始前進行偏好物測評，運用MSWO（多刺激物不重複）方法，選擇偏好物，並驗證偏好物的行為增強功能。運用密集增強程序（FR1：固定增強1）。訓練正確反應比例上升以後逐漸減退（參見本系列之五Bob和Cliff的方法部分）。
f.輔助：在訓練中適當運用視覺，示範，指點等必要的視覺輔助。Cathy的視覺區辨技能較強，在聽者區辨訓練中可以先藉助於視覺區辨。正確反應比例達到一定標準後系統地撤退輔助。
g.訓練時間密度：所有其他技能學習項目叫停，把學習時間集中到聽者區辨訓練。學校的一天6節個訓課（30分鐘一課，一天3小時），全部用於聽者區辨和語音字詞識別訓練。回家後家長用同樣的方法在家庭環境訓練，15分鐘一個單元，一天不少於12個單元（即家庭訓練保證一天3小時），總計一天6小時的一對一訓練時間。無論是在家裡，在學校，在社區，無論是整段時間還碎片時間，家長和老師儘可能多地為Cathy創造機會，表現聽者區辨指令服從，獲得增強。
h.數據記錄：家長和老師分別記錄不少於30%的訓練數據，同時錄下部分視頻，以核對數據的可信度（data reliability）。
i.指令服從行為複測：每完成一周密集語音區辨訓練後，做一輪新的服從行為評估複測，作為對一周治療的評判。根據對服從測評數據與聽者區辨數據相關性分析比較，安排下周訓練計劃調整。
F.干預結果：
密集的聽者區辨訓練，使得Cathy的語音區辨技能每周都有進步，她的指令服從行為也隨之穩步上升。經過12周強化密集的聽者區辨訓練，她的字詞句區辨準確率從20%上升到70%，服從教學指令行為從11%上升到75%，達到第一目標線。
BCBA對訓練計劃做了時間調整：聽者區辨訓練從占個訓時間的100%減少到75%，其餘25%的時間用於IEP確定的言語行為訓練（仿說，要求，言指，內聯式語言）。18周以後，聽者區辨準確率上升到88%，指令服從行為上升到90%，達到第二目標線。
治療組把聽者區辨訓練時間進一步減少到30%，言語行為與其他IEP技能訓練時間上升到70%。22周以後，Cathy的語音區辨準確率達到95%以上，指令服從行為也維持在95%以上，這是訓練計劃設定的最終目標線。聽者區辨訓練時間再度減少到10%，言者行為和其他IEP其他技能訓練時間上升到90%。這時無論在課堂上還是在自然環境中，與訓練前相比，Cathy的聽者區辨和指令服從行為都有了根本性改善，不服從行為降低到2%，「服從但是錯誤」反應降低到3%，言語行為學習與其他IEP技能學習進步顯著。
BCBA提出的上述行為功能假說，至此通過治療數據分析獲得了證實。
Cathy的康復終於邁出了關鍵第一步！
Cathy的個案告訴我們什麼？
1、在孤獨症早期行為干預中，老師和孩子建立良好關係，發現有效的強化物，老師與強化物配對，實現孩子的安坐和配合，訓練感知覺關注，注意力集中追隨，這些雖然都很重要，但光有了這些，並不一定能保證孩子對於教學指令的服從。
2、教學服從是對於語音指令的服從，一個重要基礎是孩子對於語音的準確區辨。如果孩子不具備語音區辨、字詞句識別的先備技能，對於教學指令的服從會困難重重，這時進行其他技能訓練，很可能成為無效教學，勞而無功。
3、通過客觀量化的服從行為測評，取得數據，加以分析，在觀察和實驗的基礎上提出不服從指令行為的功能假說（行為與內外環境條件的制約關係，這裡是Cathy對教學指令不服從行為是與語音區辨技能的不到位的功能關係），以功能假說為指導，設計和實施針對聽者區辨/語音識別技能的密集訓練計劃，可以有效地幫助孩子彌補這一先備技能，提高聽者區辨技能，進而提高對教學指令的服從行為，走出服從教學指令這關鍵第一步。
4、而這一切，離不開ABA的基本功：實用的、行為的、分析的、概念系統化的、技術的、有效的、泛化的分析與治療，離不開客觀量化的行為測評，離不開對行為的功能分析，離不開輔助、增強、消退、懲罰這些ABA基本技術，離不開針對性的強化密集的教學訓練，也離不開家長對自身行為的觀察、分析、塑造、增強、削弱，離不開家長的自我行為改變，努力學習ABA理論方法，積極參與孩子的分析治療。
（請關注系列之七：為什麼不服從指令，先備技能到位嗎？③）
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參考文獻
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正是考慮到服從指令行為在早期自閉症兒童干預中的極端重要地位，1960年代，美國加州洛杉磯大學心理學家Lovaas教授在創建著名的早期密集行為干預（EIBI）模式時，就明確地把建立服從指令行為列為第一干預階段的第一干預目標。1987年他的團隊發表了具有劃時代意義的自閉症早期治療報告，報告19位重症自閉症孩子經過36個月的EIBI干預，取得47% 的治癒率和42%的顯著改善率，推翻了長期以來自閉症不可治癒的傳統觀念。取得如此的成功，Lovaas 教授把」指令服從」作為第一干預目標功不可沒。以後EIBI模式在全世界全面推廣蓬勃發展，成為當今自閉症譜系干預的主流方法，各種學術刊物發表了眾多EIBI實證研究，一再證實了 Lovaas教授的這一干預策略具有「射人先射馬，擒賊先擒王」的重要意義。
In fact, treatments for noncompliance often combine both instructional and motivational components, including prompts; reinforcement for compliance; and physical guidance, error correction, or remedial trials for noncompliance (e.g., Horner & Keilitz, 1975; Neef, Shafer, Egel, Cataldo, & Parrish, 1983; Parrish, Cataldo, Kolko, Neef, & Egel, 1986; Russo, Cataldo, & Cushing, 1981)