高血壓是心血管疾病最常見的危險因素，也是頗受全球關注的重大公共衛生問題。「十二五」高血壓抽樣調查結果顯示：我國18歲及以上居民高血壓患病率為23.2%[1]，意味著我國每4個人中就有一個是高血壓患者，目前已成為嚴重威脅人們健康和造成社會經濟負擔的主要疾病之一。2019年Lancet報告對我國34省份發病率、死亡率和危險因素進行分析後發現：高血壓是造成我國全因死亡的首要危險因素 [2]。面對如此嚴峻的血壓管理形勢，為使更多患者的血壓得到有效控制，減少高血壓引起的心腦血管併發症和死亡風險，亟待深入探索和分析當今高血壓患者的流行病學特點、病理生理機制以及治療需求，並優化降壓治療策略，構建具有我國特色的高血壓管理體系和防控策略。
（一）高血壓合併危險因素的流行病學
大量臨床研究和流行病學數據顯示，高血壓不是單純的血液動力學異常疾病[3]，約90%的高血壓患者合併一種或幾種其他心血管危險因素/臨床合併症[4]，這些危險因素/合併症包括吸菸、超重或肥胖、糖耐量異常、血脂紊亂、睡眠呼吸障礙、蛋白尿、左室肥厚、慢性腎病、腦血管病、冠心病等。高血壓與合併的危險因素/臨床合併症相互協同，損害心血管系統，主要表現為血壓控制難，心血管疾病和死亡發生率高。一項在全球26個國家進行的調查研究顯示，與單純高血壓患者相比，合併危險因素的高血壓患者血壓達標率降低58%[5]。此外，有研究顯示高血壓合併危險因素患者24h各時段血壓值均高於單純高血壓患者[6]。另一項針對5000多名高血壓患者的橫斷面研究指出，與單純高血壓患者相比，合併危險因素的高血壓患者心血管死亡風險升高7倍，全因死亡風險升高2.9倍[7]。此外，Framingham研究也指出，高血壓患者中，單獨與高血壓相關的冠心病事件在男性和女性患者中分別為14%和5%，而40%的男性和60%的女性患者的冠心病事件與兩個或更多的危險因素有關[3]。因此，高血壓的管理不應僅局限於血壓本身，更應關注合併的危險因素。
（二）高血壓合併危險因素的病理生理特點
高血壓發病機制與多重因素相關，如遺傳因素、不良生活方式、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活、交感神經系統活性亢進等。腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）作為重要的血壓調節系統之一，主要由腎素、血管緊張素及其受體組成。肝臟合成的血管緊張素原，經腎素分解成血管緊張素I（AngI），AngI在血管緊張素轉換酶（ACE）的作用下生成血管緊張素Ⅱ（AngII）。AngII與其受體結合可產生血管收縮、促醛固酮釋放、組織炎症反應、加速動脈粥樣硬化等生理學效應。
高血壓的發生、發展與RAAS活性增強密切相關，其引起血壓升高主要通過以下3條途徑實現：（1）引起鈉瀦留；（2）增加交感神經活性；（3）直接導致血管收縮[8]。諸多臨床研究顯示，高血壓合併危險因素患者AngII水平升高更明顯[9-11]。血管緊張素II是RAAS激活導致高血壓的主要效應分子。與單純高血壓患者相比，高血壓合併肥胖患者AngII水平升高1.75倍，合併蛋白尿患者AngII水平升高3.58倍，合併冠心病患者AngII水平升高3.66倍。另有研究發現AngII水平與血壓等級和心肌梗死死亡風險均呈正相關[12,13]。
近年來發現的RAAS新成員——血管緊張素1-7（Ang1-7）主要經ACE2催化AngI和AngII轉化而來，可與Mas受體結合發揮舒張血管、抗炎性反應、抑制細胞增殖、抗血栓、改善心功能等作用，拮抗AngII帶來的損害效應。2019年歐洲高血壓學會科學年會（ESH）上公布的新研究也顯示，Ang1-7在健康人群中的水平較高，而高血壓患者水平降低[14]。激肽-緩激肽系統（KKS）是血壓調節的另一重要系統。激肽原在激肽釋放酶的作用下生成緩激肽，緩激肽與BK2受體結合，促進一氧化氮及前列腺素釋放，發揮的生物學效應與Ang1-7與Mas受體結合介導的生物學效應相同。
在健康人群中KKS和RAAS處於平衡穩態，高血壓合併危險因素患者由於RAAS過度激活，導致AngII升高，而緩激肽和Ang1-7活性降低，表現為RAAS-KKS失衡，最終導致血壓難以控制，心血管事件風險升高。
（三）高血壓合併危險因素的降壓方案
縱覽近幾年更新的2017 ACC/AHA美國高血壓指南、2018 ESC/ESH歐洲高血壓指南和2018中國高血壓指南[15-17]，不難發現，指南有很多相同的更新點，比如強調強化降壓，提出基於血壓水平和危險因素的心血管風險分層，在綜合改變不健康生活方式基礎上，充分控制危險因素，並根據心血管風險分層選擇合適的降壓治療方案，其中高危和很高危患者應立即啟動藥物治療。基於高血壓合併危險因素的病理生理特點，應優選從機制上能干預RAAS、恢復RAAS-KKS平衡，同時儘可能選擇長效降壓，有效降低心血管疾病和死亡風險的藥物。
血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEi）作為經典的RAAS抑制劑，可對RAAS和KKS雙系統產生作用，抑制RAAS激活，恢復RAAS-KKS平衡。其對RAAS的作用主要體現在：（1）抑制ACE，興奮ACE2，減少AngII產生的同時升高Ang1-7；在KKS系統中，ACEi通過抑制緩激肽降解為無活性的物質，增加緩激肽濃度，發揮心血管保護作用[18]。
從降壓療效看，ACEi類藥物培哚普利半衰期超過30h，可顯著降低24h和夜間血壓[19]，優於其他RAASi。從心血管保護證據看，ACEi循證證據豐富，其中在高血壓合併危險因素相關研究中具有里程碑意義的英國-斯堪地那維亞心臟預後臨床試驗（ASCOT-BPLA）[20]，共納入19342例合併危險因素的高血壓患者，平均隨訪5.5年。研究結果顯示，包含培哚普利的降壓治療組與對照組相比，全因死亡風險降低11%，心血管病死亡風險降低24%。2018年發表的ASCOTlegacy研究對ASCOT研究中的8580名英國患者群體進一步隨訪至16年，發現雖然研究干預早已中止，但曾接受包含培哚普利治療方案的患者較對照組冠心病死亡和心血管死亡風險仍顯著降低24%和21%[21]。
此外，諸多高質量薈萃分析證實ACEi在降低心血管疾病和全因死亡的確鑿獲益。2006年發表於Circulation的薈萃分析顯示ACEi顯著降低心肌梗死風險14%、心血管死亡風險12%，全因死亡風險9%[22]。隨後，van Vark LC、Cheng J、Savarese G等分別發表在Eur Heart J、JAMA Intern Med、J Am Coll Cardiol等雜誌上的薈萃分析均顯示，ACEi可顯著降低心血管疾病和全因死亡風險[23-25]。Ferrari等對ACEi降低全因死亡的研究進一步探討後發現，包含培哚普利的ASCOT、ADVANCE、HYVET大型臨床研究分別降低全因死亡風險11%，14%和21%，可帶來更多全因死亡獲益[26]。
近年來高血壓的治療策略不斷優化——既要關注血壓控制，重視危險因素的綜合評估和管理，更要降低心血管事件和死亡風險。當前我國高血壓防控形勢依然不容樂觀，基於高血壓患者的特點，應將ACEi作為優先選擇的藥物類別之一，利於提升血壓控制率，降低心血管疾病死亡率，加速實現「健康中國2030」目標。
ACEi類藥物安全，使用ACEi類藥物應注意的主要副作用是乾咳。嚴重的不良反應血管神經性水腫罕見。如單用ACEi類藥物，如培哚普利降壓尚未達標，可聯合使用長效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）或利尿劑（如吲達帕胺）。