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前言
受益於完善的 DRG 支付制度，規範的臨床路徑及合理的分級診療制度， 近年來歐美國家肺癌的防治效果顯著。而我國近年來肺癌死亡率逐年上升，醫療費用遠超人均 GDP 水平。本文在 CHS-DRG 醫療支付改革的背景下，討論肺癌的分級診療，為提高我國肺癌患者的診療及管理提供參考。
肺癌分級診療
根據《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的治療意見》，我國的分級診療模式為基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。對於肺癌這種超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，基層醫療衛生機構應為患者提供轉診服務，由三級醫院提供診療服務。在病情進入穩定期後，由三級醫院轉診至二級醫院。二級醫院或者基層醫療機構為患者提供治療、康復和護理服務（圖1）。
圖1 肺癌分級診療流程圖
肺癌有望「慢病管理」
隨著三代 EGFR TKI 奧希替尼被納入晚期及轉移性非小細胞肺癌的一線治療，晚期肺癌患者生存獲益顯著提升。2019 ESMO 公布了一項奧希替尼與吉非替尼的頭對頭比較，即 FLAURA 研究。該研究發現[1]，奧希替尼將患者的總生存期從 31.8 個月延長至 38.6 個月，具有顯著的統計學差異。
而且在該研究中[1]，奧希替尼組連續 3 年持續用藥的患者比例是吉非替尼組的 3 倍左右，即奧希替尼可以讓更高比例的患者連續 3 年持續用藥。EGFR 突變是非小細胞肺癌的主要突變類型，尤其在亞裔非吸菸女性中比例更高[2]。因此，針對 EGFR 突變的奧希替尼在一線治療中的使用有望實現我國肺癌患者的慢病管理。
DRG 策略下，合理的分級診療模式
是肺癌慢病管理提供強有力支撐
早在 2015 年，國務院辦公廳就要求各省市建立分級診療制度，以促進醫療資源合理配置，基本醫療衛生服務均等化。但由於我國基層醫療服務能力薄弱，各級醫院臨床路徑尚不統一規範，區域協同能力差等因素，至今尚未建立完善的分級診療制度[4]。DRG 的實施將鼓勵醫院轉變經濟運營模式，由擴大收入為中心轉變為成本管控為中心，以實現降本增效。這種打包支付方式促進大醫院將醫療資源集中在疑難重症上，將技術難度小的常見病下移至二級醫院和縣級醫院，有利於分級診療制度的形成。
▎DRG 策略下，肺癌的分級診療應注意以下幾點：
（一）醫保差別支付政策應向基層傾斜
為了鼓勵病情穩定期參保肺癌患者從三級醫院轉診至下一級醫療機構，應拉開不同級別醫療機構的報銷比例差距，將醫保基金向下級及基層傾斜。另外，我國多地擬出台的醫保報銷政策中也計劃對通過「基層轉診」至大醫院的患者可提高醫保報銷比例。歐美國家防治肺癌的經驗也表明，大力發展基層醫療機構，不僅可為肺癌患者提供便捷、連續有效的基本醫療服務，還有利於實現病人合理分流，節省醫療費用。因此在實施 DRG 醫療支付時，應完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構及二級醫院的醫保支付比例，以適應分級診療體系的要求。
（二）規範各級醫院對肺癌診療的認識
在肺癌分級診療體系中，三級醫院重點保障急危肺癌患者的診療，提供技術難度較大的手術操作及治療方案。二級醫院主要接收三級醫院轉診的恢復期及穩定期肺癌患者。基層醫療機構主要承擔向上轉診的服務及病情穩定的晚期肺癌患者的基礎治療和護理服務。目前我國各級醫院醫務人員對晚期肺癌治療方案的認識參差不齊，尤其是靶向治療的藥物選擇。最新的 NCCN NSCLC 指南（2020 年第三版）[3]指出，EGFR 突變陽性晚期 NSCLC 患者一線治療有五種藥物可以選擇，包括奧希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼及達克替尼，其中奧希替尼是 EGFR 陽性突變患者一線治療的優先推薦。
在晚期非小細胞肺癌患者的治療中，奧希替尼對於延長生存時間十分重要。因此在肺癌的分級診療中應加強各級醫院醫務人員對晚期肺癌靶向治療的認識，尤其是奧希替尼的一線治療方案。各省市在實施 DRG 醫療付費時，應建立區域內統一的肺癌 DRG 分組標準，並制定組內醫療處置規範，供區域內各級醫院參考執行。統一的診療標準不僅有助於暢通不同級別、不同類別醫療機構間的有序轉診，還有助於推進同級醫療間檢查檢驗結果互認，從而控制額外的檢查費用。
（二）加強區域醫療分工協作
由於基層醫療衛生服務能力不足，現有肺癌檢查檢驗水平有限，且配備使用藥品品種及數量較少，靶向治療藥物更是罕有，不利於病情穩定期肺癌患者的基層管理。因此各省市在完善肺癌分級診療體系時，應構建醫療聯合體的分工協作模式，加強基層醫療機構與二級以上醫院的用藥銜接。上級醫院對轉診患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。同時鼓勵上級醫院出具藥物治療方案，在下級醫院或者基層醫療機構實施治療。
另外《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》中明確指出基層醫療機構的服務定位包括晚期腫瘤患者的治療和護理服務。這就要求下級醫院或者基層醫療機構應配備適應晚期肺癌的治療藥物，尤其是可顯著延長生存時間的三代 EGFR-TKI 奧希替尼，以滿足晚期肺癌患者的用藥需求。此外各省市在進行肺癌 DRG 醫療支付改革時，應考慮基層醫療機構應配備使用的藥品、耗材等資源消耗，合理劃分付費標準，以促進醫療資源有效下沉。
小 結
在 DRG 醫療支付改革不斷推進的當下，完善肺癌分級診療體系，不僅有助於形成科學合理的就醫秩序，而且可輔助 DRG 策略實現醫療資源合理分配的目標。
數據來源及參考：
[1].Soria J-C, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine 2018; 378(2): 113-25.
[2].Vishwanathan K, So K, Thomas K, Bramley A, English S, Collier J. Absolute Bioavailability of Osimertinib in Healthy Adults. Clinical Pharmacology in Drug Development 2019; 8(2): 198-207.
[3].（2020.V3）NCCN 臨床實踐指南：非小細胞肺癌. National Comprehensive Cancer Network, 2020.
[4].李顯文. 對我國分級診療模式相關問題的思考. 衛生經濟研究 2015; (3): 19-20.
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審批編號CN-68498過期日期2021-11-12
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