周周寄語：

因為AS患者擬行TAVR前，冠脈CTA是術前評估的金標準。對於冠脈有病變的患者，術前使用CT-FFR進行冠脈評估，可以進一步詳細制定手術策略。對於多支病變的冠脈病變，可以預先明確哪些病變需要處理，哪些血管不用處理，把冠脈介入的策略一起定好。

在已開展的CT-FFR準確性驗證中，以有創FFR為金標準，0.80為界值，CT-FFR的準確性較高，其診斷特性為敏感性較高（和cCTA的敏感性相近），但和cCTA相比明顯提高了對心肌缺血診斷的特異性，減少誤診率；在預測值上，仍然為陰性預測值高（可達90%以上），在診斷為陰性結果時有較高的可靠性。由於FFR可以對PCI決策進行指導，所以CT-FFR可以篩除「不必要」進行冠脈造影的病例，而CT-FFR的陽性病例在一定程度上能夠預測PCI的可能性。

儘管FFRCT結合了CCTA和FFR的優勢，可以從解剖和功能角度無創地評估冠狀動脈狹窄病變，但是一些限度在一定程度上影響了FFRCT的應用。

在技術層面上主要有3個特別需要注意的問題。

第一，因為FFRCT是基於CCTA的圖像後處理方法，所以同樣受CCTA圖像質量的影響。有些因素，包括心電錯誤配准、運動偽影、錯層偽影、圖像噪聲等會影響冠狀動脈邊界的確定，繼而影響FFRCT計算結果的準確性和可重複性。因此，建議特別注重獲取高質量的CCTA圖像，包括使用美托洛爾控制心率、減少配准偽影、服用硝酸甘油等。

第二，FFRCT依賴患者特異性的生理模式，需要心肌質量、冠狀動脈血流和冠狀動脈微血管順應性達到平衡，個人生理條件可能會影響其診斷效能。

第三，現有FFRCT只用於冠狀動脈本身的病變，對於經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路搭橋術後、急性冠狀動脈綜合症及微血管病變的患者缺乏相應的臨床應用證據。

除了上述技術層面的不足外，目前還有其他的不足限制FFRCT在常規臨床工作中的普及應用。比如，FFRCT計算時間依據計算模式不同需要1~4 h，基於工作站模式的FFRCT運算時間約45 min或更少，理論上可以一站式獲得結果，目前沒有完全得到商業化的應用。

其他一些固定模式、降維或全階模式等FFRCT算法還在研究中。

病史（女，75歲）

主訴：反覆氣促2餘年，加重半年。

現病史：患者2年余前活動出現氣促伴心悸，常於走路15分鐘後出現，持續約5-6分鐘，休息後可自行緩解，無胸痛，無心前區壓榨感、瀕死感，無背部撕裂樣疼痛，無放射痛，無暈厥、黑矒，無大汗淋漓，無畏寒、發熱等，未予系統治診治於；我院超聲檢查示：「心臟瓣膜病：重度主動脈瓣狹窄，中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，中重度肺動脈高壓」。

既往史：糖尿病史10年，口服二甲雙胍，皮下注射胰島素，自述血糖控制可否認高血壓病史等。

超聲提示：主動脈瓣退行性變、重度狹窄並輕度反流；二尖瓣後葉鈣化，中度反流；中度三尖瓣反流；中度三尖瓣反流；左室收縮舒張功能減退。

入院診斷

診斷：主動脈瓣顯著鈣化（二葉瓣可能），重度狹窄並輕度反流；降主動脈縮窄；輕度二尖瓣反流；左室舒張功能減退。

冠狀動脈造影：

多體位造影。LM未見明確狹窄。LAD管壁不整，近中段狹窄約70-80%。LCX管壁不整，未見明確狹窄。RCA管壁不整，中段狹窄約40-50%。

經我院心電圖診斷提示：

竇性心律；左心室肥厚。

CT-FFR報告中提示：

冠脈全局預覽圖

功能學評估結論：

左前降支CT-FFR＜0.75，缺血風險高；

左迴旋支缺血風險低；

右冠狀動脈，對角支FFR值處於灰區【0.75-0.8】，可能存在缺血風險；

冠脈詳細分析

左前降支

左前降支CT-FFR小於0.75，缺血風險高，左前降支存在心肌橋；

左迴旋支

左迴旋支缺血風險低；

右冠狀動脈

右冠狀動脈FFR值處於灰區[0.75-0.8]，可能存在缺血風險；

對角支

對角支FFR值處於灰區[0.75-0.8]，可能存在缺血風險；

CT報告分析

Annulus：22.6mm、LVOT：14.2mm、STJ：28.9mm、LCA：13.4mm、RCA：14.2mm

根部解剖：

手術策略：

三葉瓣，瓣葉增厚，輕中度鈣化，法式竇結構不大，左冠開口高度約13.4mm，右冠開口高度約14.2mm，STJ高度約22mm、直徑約28.9mm，升主動脈未見明顯增寬，心臟角度不大，左室形態較大，心尖部局部心肌薄弱。

主動脈弓部走行較平緩，主動脈弓部可見環形鈣化，操作需謹慎，主動脈弓部三根毛開口未見明顯狹窄徵象，三根毛開口處可見鈣化斑塊，胸主動脈、腹主動脈走行較平直，可見大量鈣化斑塊，管腔未見明顯狹窄，雙側髂動脈-股動脈走形迂曲，雙側髂動脈-股動脈可見鈣化斑塊，左側髂動脈可見半環形鈣化，管腔未見明顯狹窄，綜合考慮，推薦右側股動脈做為主入路。右側股動脈穿刺水平管腔直徑約為7.9mm，右側股動脈分叉約在股骨頭下方水平。

結合主動脈根部整體結構，球囊推薦20mm，瓣膜型號推薦L26，備L23。

手術過程：

右冠造影

左冠造影

處理過程

處理後

主動脈根部造影

20mm球囊預擴

Venus26號瓣膜定位

Venus26號釋放

釋放2/3造影觀察

瓣膜形態良好

入路造影

術後超聲

術後超聲提示

TAVR術後，人工瓣膜支架輕度瓣周漏；左室節段性運動異常，收縮功能輕度降低；左室舒張功能不全；二尖瓣退行性變，輕度反流；輕度三尖瓣反流。

CT-FFR介紹

血流儲蓄分數（Fractional Flow Reserve FFR）是評估冠狀動脈血流的功能學和生理學指標，定義為：存在狹窄病變情況下該冠狀動脈提供給心肌的最大血流量與理論上無狹窄球擴下心肌所能獲得最大血流量的比值，已經成為評判冠狀動脈缺血的金標準。

注意：測定前需要擴血管藥物來誘發冠狀動脈的最大充血反應，然後由引導管將壓力導絲由橈動脈或者股動脈送入到狹窄冠狀動脈進行測量。

FFR數值解讀如下：

FFR<0.75的病變可誘發心肌缺血，宜行血運重建；

90%以上FFR＞0.8的病變不會誘發心肌缺血，適合藥物治療；

FFR0.75~0.8為「灰區」，需結合其他臨床指標進行判斷。

CT-FFR優勢：

1. 無創。體外無創地獲得冠狀動脈的解剖學、功能學信息；

2. 精準。準確性高，特異性高，可重複性好；

3. 完整。提供整個冠狀動脈樹的CT-FFR值；

4. 普適。適用於分叉病變、瀰漫性動脈粥樣斑塊等情況；

5. 安全。無需額外使用血管擴張藥物。

CT-FFR適應症及取值說明

該產品基於冠脈CT血管影像計算獲得CT血流儲備分數，在進行冠脈血管造影檢查之前，輔助培訓合格的醫技人員評估穩定性冠心病（SCAD）患者的功能學心肌缺血症狀。臨床醫生還應結合患者的病史、症狀以及相關診斷結果進行綜合評判。

取值說明：

1. 對於有明顯狹窄的主要血管和分支血管，CT-FFR的取值位置為狹窄結束後2cm左右，實際距離以目測為準；

2. 對於無明顯狹窄的主要血管，CT-FFR取值位置為血管中遠段，以目測為準；

3. 對於無明顯狹窄的分支血管，默認不標示CT-FFR值。

CT-FFR檢查說明

1.本分析報告僅呈現冠脈CTA拍攝時的血管狀態；

2.支持對冠脈搭橋、支架植入術後患者進行分析；僅供科研使用，臨床驗證正在進行中；

3.對於部分細小血管，臨床上一般不做干預，本分析報告中已對細小血管做截短灰化處理；

4.冠脈CTA圖像存在偽影、噪聲等質量不佳的情況時，血管顯影效果差，建議臨床醫生綜合評判。

專家介紹

醫學博士、主任醫師、博士生導師。現任廣東省人民醫院心內科副主任，廣東省人民醫院南海醫院院長、廣東省人民醫院血管病診療中心主任、廣東省冠心病防治研究重點實驗室副主任。

學術任職：

美國心臟病學院Fellow (FACC)、歐洲心臟病協會Fellow (FESC)、美國心血管造影與介入學會Fellow (FSCAI)、首批Global Hybrid Algorithm Community國際認證Hybrid CTO帶教專家、衛生部心血管疾病介入診療培訓基地（冠心病介入治療）導師。

中華醫學會心血管病學分會大血管學組副組長、中國研究型醫院學會心血管影像專業委員會副主任委員、中國研究型醫院學會血管醫學專業委員會副主任委員、中國醫療保健國際交流促進會血管疾病分會副主任委員、中國醫療保健國際交流促進會難治性高血壓與周圍動脈病分會副主任委員、中國醫藥教育協會血管醫學分會副主任委員、廣東省介入性心臟病學會周圍血管介入分會主任委員、廣東省醫師協會心血管介入醫師分會副主任委員、廣東省醫師協會心血管內科醫師分會常務委員、廣東省醫學會心血管病分會結構性心臟病學組副組長等。

血管疾病多學科協作論壇（VMDT）執行主席、冠心病與周圍血管介入沙龍（CPIS）執行主席、亞太CTO俱樂部廣州峰會共同執行主席、亞洲心臟病學會年會秘書長等。

技術特長：

擅長複雜冠脈病變、主動脈疾病、瓣膜疾病、周圍血管病等的介入治療。在國內率先開展腦保護裝置下頸動脈介入治療、經橈動脈行腎動脈介入治療、快速起搏與經皮穿刺主動脈腔內修復術（TEVAR），2016年4月完成華南地區首例經導管主動脈瓣置換術（TAVR），2019年2月成功實施全球首例經股動脈途徑TAVR聯合TEVAR一站式手術，團隊整體TAVR手術量已超過500台，已經幫助全國100家中心開展TAVR手術。

科研成果：

獲中國醫藥教育協會科學技術獎二等獎1項、廣東省科學技術獎二等獎2項、三等獎2項。參編學術專著6部，發明專利4項，發表學術論文100餘篇。先後承擔省市級課題數項，培養碩博士20餘人，目前在研經費超過500萬元。

醫學博士，副主任醫師，碩士導師。