作者/田豐輝
張仲景在《金匱要略》中對於婦科疾病的治療論述得頗為詳盡，於後世有很深的啟迪，其方、其法，於臨床影響至深，正如《醫學三字經》中說「精而密，長沙室」，說明了治療婦科疾病的精密方法，應當深究張仲景的著作，求得仲景的精意。筆者近日再讀方書，有一些感悟與體會，現筆錄於此，享與同仁。
1.對於妊娠期間疾病的證治
(1)妊娠的診斷
張仲景首先談到妊娠的診斷及我們當今醫學的早孕診斷。
原文云：「婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠。」
可知，婦人月經停止後，脈搏卻很正常，僅僅尺脈稍微弱，口中覺渴，食慾缺乏，又沒有寒熱症狀，這是妊娠期間的正常現象。仲景以桂枝湯治療。
當然，若沒有特殊不適，不服用藥物其症狀可以自行緩解。
而對於早孕的診斷，除上述脈證外，早在《素問·陰陽別論》中有記載說：「陰搏陽別，謂之有子。」尺脈多滑，也是妊娠期的一典型表現。現代醫學多以妊娠試紙查尿來診斷早孕，其法簡單，亦較為準確，臨床較常用。
(2)妊娠惡阻的治療
「婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。於法六十日當有此證，設有醫治逆者，卻一月，加吐下者，則絕之。」
這裡談到惡阻的發病時間和預後。這裡的惡阻就是指現代老百姓所說的早孕反應。一般在六十日當有此證，經過治療後若沒有緩解，反而還有吐瀉症狀者，這勢必損傷胎氣，導致流產。對於早孕反應，若較輕微者，一般不需服藥治療症狀可以自行好轉，但症狀較重者，就必須要服藥治療了。
仲景擬方為乾薑半夏人參湯治療，如原文說：「妊娠嘔吐不止，乾薑人參半夏丸主之。」乾薑、人參(各一兩)，半夏(二兩)，上三味，末之，以生薑汁糊為丸，如梧子大。飲服10丸，日三服。此方適於胃虛寒飲的惡阻，臨床表現為嘔吐不止、口乾不渴，或渴喜熱飲、頭暈心悸、舌淡苔白滑，脈弦，或細滑者。
當然，此方不能用於所有的妊娠惡阻病人，臨床應仔細辨證，若為胃熱而傷者，應另選方劑。筆者師其法，對於治療此病，多以下二方治療：
一是加味香砂六君子湯治療，組方為黨參15g，炒白朮12g，茯苓15g，木香6g，砂仁6g，旋覆花12g，柿蒂9g，薑汁3茶勺，炙甘草6g，用於治療脾胃虛寒所致的惡阻，此為陳修園常用的經驗方。
二是加味橘皮竹茹湯，組方為橘皮12g，竹茹12g，柿蒂10g，薑汁三茶勺，半夏6g，枇杷葉12g，黨參15g，本方理氣降逆、清熱止嘔，用於胃熱所致者效果較好。
(3) 妊娠腹痛證治
方書云：「婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇。所以然者，子髒開故也，當以附子湯溫其髒。」本條論述陽虛寒甚的症狀和治療方法，本條的症狀和方藥，筆者沒有實戰經驗，故不敢談論。但臨床若遇此證，應辨證準確無誤，方可使用，因附子為墮胎之品，非神而明之，莫敢輕試也。
「婦人懷妊，腹中絞痛，當歸芍藥散主之。」本方由當歸(三兩)，芍藥(一斤)，茯苓(四兩)，白朮(四兩)，澤瀉(半斤)，川芎(半斤)，上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。從本方的藥物推測其症狀，應為肝脾不和、氣血瘀滯所致腹痛，臨床表現多有腹中綿綿作痛，伴有足跗水腫等症狀者，選用芍藥斂肝和營止痛當歸、川芎調肝和血；茯苓、白朮、澤瀉健脾滲濕。
後世對本方的使用，不僅限於治療妊娠腹痛，也多用於治療婦人多種腹痛，以及白帶增多等症狀者，效果較好。
如陳瑞春教授以本方治療婦女的附件炎、宮頸炎、盆腔炎等所致的腹痛，白帶多者加芡實、山藥、萆薢；白帶多而清冷者，加車前子、薏苡仁；見黃帶者，加黃柏、十大功勞；白帶中有血性分泌物者，重加益母草。
筆者用此方常加減組方為：當歸15g，白芍30g，赤芍30g，川芎9g，茯苓20g，澤瀉15g，白朮15g，延胡索15g，川楝子10g，蒲黃12g，五靈脂15g，烏藥15g。用於治療多種腹痛，常取得較為滿意的療效。
(4)妊娠期水腫
原文云：「妊娠有水氣，身重，小便不利，洒淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。」組方為：葵子(一斤)，茯苓(三兩)，上二味，杵為散，飲服方寸匕。日三服，小便利則愈。
妊娠期水氣，即後世所稱的「子腫」，多見於妊娠中晚期，臨床以肢體面目腫脹、小便不利、頭眩為主要臨床表現。筆者理解，此證型相當於現代醫學的妊娠高血壓綜合徵。對於此證型，仲景仙師用葵子茯苓散治療，後世用此方者較少，臨床也少有報導。
而在《中醫婦科學》中，將其分為脾虛、腎虛、氣滯三型，辨證選方用藥。我覺得治療此證型，應結合現代醫學的相關檢查和指標來治療，比如監測血壓及尿常規、腎功能的檢查，皆很重要。必要時應中西醫結合治療，方不為誤。
(5)妊娠小便淋痛
「妊娠小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之。」當歸、貝母、苦參(各四兩)，上三味，末之，煉蜜丸如小豆大。飲服三丸，加至十丸。本條為血虛熱郁導致的小便不利證治。本方取當歸和血潤燥，貝母利氣解郁，兼治熱淋苦參利濕熱、除熱結，與貝母合用，能清肺而散膀胱鬱熱。諸藥合用，共奏清熱散瘀、利小便之功。
如《現代醫案選·文廣釣醫案》所載。李某，21歲，素體陰虛、肝脾蘊熱，妊娠7個月，大便難，小便利。小腹脹墜，陰戶腫痛，體溫37.4℃，脈弦滑，苔黃白。
擬金匱法加減。苦參15g，當歸6g，貝母4.5g，杭芍12g，川芎6g，生地黃9g，澤瀉9g，茯苓9g。未來複診，後經訪問，服藥3劑而愈。
《王修善臨證筆記》記載，一婦妊娠，忽然點滴不下，睏倦異常，以當歸貝母苦參湯：當歸、貝母、苦參各9g，水煎空心服。服之而愈。
(6)妊娠期胎動不安
「婦人妊娠，宜常服當歸散主之。」組方為：當歸、黃芩、芍藥、川芎(各一斤)，白朮(半斤)，右五味，杵為散，酒飲服方寸匕，日再服。妊娠常服即易產，胎無疾苦。產後百病悉主之。
「妊娠養胎，白朮散主之。」
組方為：白朮(四分)，川芎(四分)，蜀椒(三分，去汗)，牡蠣(二分)，上四味，杵為散，酒服一錢匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍藥；心下毒痛，倍加川芎；心煩吐痛、不能食飲，加細辛一兩，半夏大者二十枚。服之後，更以醋漿水服之。若嘔，以醋漿水服之復不解者，小麥汁服之；已後渴者，大麥粥服之。病雖愈，服之勿置。此二條論述了胎動不安的治療方法。
筆者治療本證型，多以泰山磐石飲治療，組方為：人參12g，炙黃芪30g，當歸15g，川續斷15g，黃芩10g，熟地黃15g，川芎6g，酒炒白芍15g，白朮土炒15g，炙甘草6g，砂仁5g，糯米1勺。水煎溫服。原書加減：有熱者黃芩加倍，砂仁減半，胃弱者砂仁加倍，黃芩減半。
功能主治：安胎保產，治氣血兩虛、胎動不安，或屢有墮胎宿疾，症見面色淡白，倦怠乏力，不思飲食；舌質淡，苔薄白，脈滑無力，或沉弱者。
(7)妊娠期胎漏
「婦人有漏下者，有半產後因續下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。」組方為：川芎、阿膠、甘草(各二兩)，艾葉、當歸(各三兩)，芍藥(四兩)，干地黃(四兩）溫服一升，日三服，不差更作。
此條論述了下血的症狀與治療。婦人下血之因有三，一為經水淋漓不斷的漏下，二為半產後的下血不止：三為妊娠胞阻下血，此皆為沖任脈虛、陰氣不能內守所致。這裡選用膠艾湯治療，以調補沖任、固精養血。後世多以此方加減變化，治療婦科月經諸疾，多取效，實為婦科中的良方。
如章次公先生的醫案，王女，經先期而量多，一來復，仍色鮮不淨，面容與脈皆不足。古人有肝脾不能藏統之說。
處方：當歸6g，阿膠珠12g，潞黨參9g，五味子4g，川芎6g，熟地黃12g，炮姜炭3g，川斷肉9g，桑寄生12g，茯神12g，震靈丹6g(分2次吞)。
按肝主藏血，脾主統血。肝脾失統攝之職，致月經量多。其治療不宜用涼血之品，只宜用益氣養血、補益肝脾之方以溫攝之。
又如左季雲先生的醫案，曾治療童太太胎動不安，勢甚危急，以膠艾湯加味治療，一服而妥，方用：熟地黃五錢，川芎四分，當歸三錢，阿膠三錢，炙甘草二錢，芍藥一錢，艾葉五錢，縮砂仁一錢，香附一錢，黃芩一錢，老柴蘇梗七分，菟絲子一錢，白朮三錢。
(8)妊娠與癥瘕的鑑別及其治療
「婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。」
「桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖，熬)、芍藥(各等份)，上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。」
早在1800年前，我國中醫藥學對於疾病的鑑別多根據樸素的臨床表現來判斷，而現代醫學對於此病多藉助於超聲影像學的檢查來鑑別，這是一個進步，而對於此證型的治療，多以手術治療，然仲景仙師的桂枝茯苓丸治療此病效果較好，此方取桂枝、芍藥通調血脈；牡丹皮、桃仁化瘀消癥；茯苓益氣健脾。諸藥合用，共奏活血化瘀、緩消癥塊的良方。現代廠家以本方做成中成藥，即桂枝茯苓膠囊，治療婦人癥瘕之疾病，有一定的療效。後世有報導。
2.產後疾病的症治
新產婦人有三病：一者病痙，二者病郁冒，三病大便難，何謂也？師曰：新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。
此條即說明了產後亡血傷津液的痙病，產後血虧陰虛，以致陽氣偏盛而上逆的頭暈、目瞀、鬱悶不舒的「郁冒」病，還有產後失血、汗多，津液重傷，大腸失於濡潤的大便難。
以及論述了主治產後腹痛有血虛里寒的當歸生薑羊肉湯；
主治產後氣血瘀滯型腹痛的枳實芍藥散；
主治產後瘀血內結所致腹痛的下瘀血湯。更有產後中風、發熱的竹葉湯；
產後煩亂嘔逆的竹皮大丸證治，一併談了產後下利的白頭翁加甘草阿膠湯。仲景始終以產後多虛多瘀為病機特點，進行全面的論述。
當然，後世醫家在此基礎上多有發揮，如《傅青主女科》治療產後腹痛的生化湯，為臨床醫家所常用，其組方為：全當歸25g，川芎12g，桃仁9g，乾薑6g，炙甘草6g，本方為活血化瘀、溫經止痛之常用方，是治療產後血虛受寒、惡露不行、小腹冷痛的常用方。有些地區以本方為產後必服用之方，可知本方對於治療產後疾病之廣也源於其療效較好的緣故。
我國四川一帶，多在婦人產後給予紅糖雞蛋湯服用，這也是源於產後多虛多瘀的緣故。當然，限於當時之年代，仲景不可能將婦科疾病闡述得像現代醫學一樣明了，但為我們今天治療婦科疾病創立了較為完整的理法方藥。我們後世根據其理論，以及結合臨床觀察，對產後惡露不絕、產後缺乳，以及產後發熱等疾病的治療更有進一步的完善。
對於產後疾病，《備急千金要方》內補以當歸建中湯，治療婦人產後虛羸不足、腹中刺痛不止、呼吸少氣，或苦少腹中急、腹痛引腰背、不能飲食，產後一月，日得服四五劑為善，令人強壯宜。
如左季雲先生的醫案：寧河某患者患臍下疼痛，兩脅(屬肝)墜脹，喜按(主虛)，呃逆不舒(主胃)，氣不上升(氣弱)，胃口煩痛，腰痛(主腎)，白帶淋漓(脾濕)。
由天津至北京診治，左季雲先生以《備急千金要方》內補當歸建中湯，並葉天士之經驗，以血肉有情之品加味治療，方為：當歸五錢，桂枝三錢，生薑三斤，芍藥五錢，炙甘草二錢，大棗四枚，黃芪四錢，制半夏三錢，小茴香三錢，白通草二錢，羊腰子一具，服上方3劑而愈。
3．婦人雜病證治
婦人疾病，臨床以經、帶、胎、產和前後二陰諸病為主。而雜病是指凡不屬於經、帶、胎、產疾病範疇，而又與婦人解剖、生理、病機特點密切相關的各種婦科疾病。仲景仙師在此章節里論述了熱入血室、梅核氣、髒躁、腹痛、轉胞、陰吹的治療。
原文云：「婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦，必自愈。婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得七八日，熱除脈遲，身涼和，胸脅滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出者愈。」
這裡講述了熱入血室的症狀與治療，如《傷寒論方醫案選編》中記載：「一婦人患傷寒，經水適來，譫語如見鬼狀，且渴欲飲水，禁而不與，病勢益甚。邀先生診之，脈浮滑，是熱入血室兼白虎湯證也。即與水不禁，而投以小柴胡湯。曰：張氏所謂其人狂，血自下，血下者愈。病勢雖如此，猶當從經水而解也。五六日果痊癒。」
「婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之。」其方為：半夏(一升)，厚朴(三兩)，茯苓(四兩)，生薑(五兩)，干蘇葉(二兩)，上五味，以水七升，煮取四升。分溫四服，日三、夜一服。此方臨床較為常用，後世醫家多以此方加減治療咽中如有炙臠的病症，取得較好的療效。
如劉老的醫案：王某，女，37歲，住北京西城區。1994年8月29日初診。患者性格內向，素日寡言少語，喜獨處而不善與人交往。因家庭瑣事煩思憂慮，導致情緒不穩、時悲時恐、悲則欲哭、恐則如人將捕之狀。更為痛苦者，自覺有一膠腖塊物哽噎咽喉，吐之不出、咽之不下。心慌、胸悶、頭目眩暈、失眠、食少、噁心、嘔吐、大便日行2次；舌苔白、脈沉弦而滑。辨為肝膽氣機不疏，痰氣交郁於上之「梅核氣」病。治當疏肝解郁，化痰開結。方用「柴胡半夏厚朴湯」。
處方：柴胡16g、黃芩6g、半夏15g、生薑10g、黨參8g、炙甘草8g、大棗7枚、厚朴14g、紫蘇8g、茯苓20g。服藥7劑，咽喉哽噎消失，情緒逐漸穩定，諸症漸愈。繼服逍遙丸疏肝補血，以善其後。其按語云:「梅核氣」以咽中如物哽噎，咯吐不出、吞之不下為主症。《金匱要略》形容為：「咽中如有炙臠」。
吳謙解釋說：「咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出、咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得於七情鬱氣，痰涎而生」。
驗之於臨床，本病多由情志不遂、肝氣鬱結、肺胃宣降不利，以致津聚為痰、與氣搏結，阻滯於肺胃之門戶，故為咽喉哽噎、吞吐不利。所見胸悶、食少嘔惡、亦悲亦恐、脈沉弦而滑，以及失眠、頭眩目昏之症，皆為肝鬱氣滯痰阻所致。故治療必以疏肝理氣、化痰開結為法。
張仲景所創「半夏厚朴湯」對此證有獨特療效。主藥半夏，一用三舉：一者降氣；二者和胃；三者化痰開結。余藥則為之佐助，如厚朴助半夏降氣：茯苓助半夏化痰；生薑助半夏和胃；紫蘇理肺舒肝、芳香行氣，使肝者左升，肺者右降。又因本病起於氣機瘀滯，故劉老時時以開郁為先務，常合小柴胡湯疏肝利膽，療效更佳。劉老這一經方合用，臨床醫家更可資借鑑。
「婦人髒躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。」組方為：甘草(三兩)，小麥(一升)，大棗(十枚)，上三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。亦補脾氣。
如《四川中醫》1986年第9期載：某女，54歲。1972年3月4日診，病人近年因憂思勞倦而致頭昏、心煩、納呆、頻頻呵欠。前醫診斷：「神經官能症」，用藥未效。症見：面色蒼白，表情淡漠，神疲，嗜臥，舌淡白，苔薄白，脈緩。證屬憂思傷脾、肝鬱氣滯之髒躁證。治宜養心益脾、疏肝解郁。方用甘麥大棗湯加味：甘草9g，小麥、大棗、首烏藤各30g，棗仁、合歡皮、杭芍、鬱金各15g。服10劑痊癒。追訪至今未復發。
本方取小麥養心安神；甘草、大棗甘潤補中緩急，用於治療婦人悲傷欲哭、頻做欠伸、神疲乏力，以及心煩易怒、失眠便秘等症狀者。臨床也可與酸棗仁湯治療，或加龍骨、牡蠣、合歡皮等治療，效果較好。
「婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之?其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。」方為：吳茱萸(三兩)，當歸、川芎、芍藥(各二兩)，人參、桂枝、阿膠、牡丹(去心)、生薑、甘草(各二兩)，半夏(半升)，麥冬(一升，去心)，上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒、久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。左季雲先生謂本方有：「過期不來者，能通之，月經過多者能止之，少腹寒而不受胎者，並能治之，統治帶下三十六病，其神妙不可言矣。」
近代醫家黃煌用溫經湯治療更年期婦女久瀉。
某女，50餘歲，體瘦弱，以反覆腹瀉4月求方。已經服用各種消炎止瀉方藥無效，腸鏡檢查無惡疾，瀉日久，寐不安，人漸瘦，面色憔悴，原本半老徐娘競成一老嫗。其唇乾而癟，其舌淡少苔。
此一溫經湯體質。遂用溫經湯原方。
半月後來複診，露喜色，雲大便見干，次數見少，囑原方續服2個月。
再來診，面色紅潤，判若兩人，其久瀉頑疾已愈。
溫經湯治療女人腹瀉，當屬古法，《金匱要略》溫經湯條下已經有「婦人年五十所，病下利數十日不止」記載。我以此法治療多例，均有良效。
臨床發現，溫經湯不僅止瀉，還能改善睡眠，對瘦弱中年婦女的失眠，只要沒有精神心理疾病，就可以投以溫經湯。黃煌教授的經驗，治婦人，年50許，女性美感消失，嘴唇乾枯，指掌角質化，手粗糙、乾燥、開裂，唇乾枯、無血色，頭髮枯黃，臉上黃褐斑、皺紋，月經不來這是真正的血虛。本方是美容方、美手方，是女性的一劑良方。
方書還談及「帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之。」
「寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名曰革，婦人則半產漏下，旋覆花湯主之。」
「婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生後者，此為水與血並結在血室也，大黃甘遂湯主之。」
「婦人經水不利下，抵當湯主之。」
「婦人經水閉不利，藏堅癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之。」
「婦人六十二種風，及腹中血氣刺痛，紅藍花酒主之。」
「婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。」
「婦人腹中痛，小建中湯主之。婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也，師日：此名轉胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之。蛇床子散方溫陰中坐藥。狼牙湯方。胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實也，膏發煎導之。」
仲景仙師能在當時封建之年代，對於婦人疾病有如此高度的經驗總結與積累，實屬不易。後世醫家的發揮與創新更給中醫婦科學錦上添花。如今國泰民安，我們應該將中醫學繼承、發揚光大，更好地為人們的健康服務。
本文轉載自中醫書友會第1560期