重點內容
- 重點掌握支氣管、肺基本病變影像表現。
- 掌握支氣管、肺基本病變常見原因、影像表現。
- 熟悉胸膜的病變特徵（氣胸、液氣胸）
- 了解肺門、縱隔、膈肌的基本病變原因及影像表現。
第一節 支氣管阻塞性改變
- 支氣管阻塞性改變
原因：
腔內性：腫瘤、異物、炎症、結核、先天性狹窄。
腔外性：淋巴結增大壓迫
後果：
部分阻塞：阻塞型肺氣腫
完全阻塞：阻塞型肺不張
1、阻塞型肺氣腫(obstructive emphysema)
1）兩肺阻塞性肺氣腫：見於慢支及支氣管哮喘。
影像表現：
（1）肺野透過度增加，與呼吸時相關係不大；
（2）肺紋理稀疏變細，可見肺大泡。
（3）橫膈低平，活動度減低；
（4）胸廓呈桶狀，肋間隙增寬；
（5）心影狹長呈垂位心型，心後間隙增寬。
2）局限性阻塞性肺氣腫
一側性肺氣腫
一葉性肺氣腫
影像表現：
（1）肺內表現同上；
（2）縱隔向健側移位或移位不明顯。
（3）氣管內異物可表現為縱隔擺動。
（4）支氣管斷層或造影有利於診斷。
2、阻塞性肺不張（obstructive atelectasis）
1）一側性肺不張：一側主支氣管完全性阻塞的後果。
影像表現：
(1)患側肺野均勻一緻密度增高影；
(2)胸廓塌陷，肋間隙變窄；
(3)縱隔向患側移位；
(4)患側膈肌升高；
(5)健側代償性肺氣腫。
2)肺葉不張：肺葉支氣管完全性阻塞的後果。
肺葉不張的共同特點: (1)肺葉體積縮小，密度增高；(2)葉間裂移位；(3)肋間隙變窄；(4)肺門及縱隔不同程度向患側移位；(5)鄰近肺葉代償性肺氣腫。
3）肺段不張或肺小葉不張：表現為三角形緻密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段體積縮小。小葉不張多表現為斑片狀陰影。與肺炎不易鑑別。
第二節 肺部基本病變
1、滲出性病變與實變（exudation and consolidation）
多見於急性炎症反應，見於肺炎、結核、肺出血及肺水腫。病變範圍不同，影像表現不同。肺泡內滲出：斑片狀模糊影。支氣管氣像（air bronchogram）
腺泡陰影：<1cm斑片狀、結節狀邊緣模糊影。
轉歸：1-2周內吸收，肺結核大約4周有明顯變化。
1) 滲出性病變與正常組織無截然分界，纖維素性滲出密度最高，膿性滲出次之，漿液性滲出較淡。但實際很難判斷.
2) 滲出性病變擴展至肺門附近，實變影中可見含氣支氣管影，稱支氣管氣像或空氣支氣管征。
3) 滲出性病變動態變化快。
2、增殖性病變（proliferation）：以纖維母細胞、血管內皮細胞和組織細胞增生為主的肺慢性炎症病變；結核、矽肺結節為增生的炎性肉芽腫；炎性假瘤是一種增生性炎變。以上都是增殖性改變。
影像表現：斑點狀、結節狀、腫塊狀肺段或肺葉陰影，密度高，邊緣清楚，多病灶 聚集在一起時也不互相融合，動態變化慢，部分可緩慢增大。
3、肺纖維化（fibrosis）增殖性病變中纖維成分代替細胞占主要成分時，稱為肺纖維化。
1) 限局性纖維化常常是慢性肺炎及肺結核的癒合後果。
2) 瀰漫性纖維化原因各異。見於間質性肺炎、塵肺、特發性間質纖維化及結締組織病等。
影像表現：局限性：結節狀、腫塊狀、網狀、線狀及索條影，邊緣清，密度高，走行僵直。纖維索條與正常肺紋理不同，可引起肺門、縱隔移位。
瀰漫性：小結節、網狀、線狀及蜂窩狀影像，瀰漫分布 。可見肺氣腫表現。
4、 鈣化（calcification）
1） 變質性病變：一般發生在退行性變或壞死組織內，鈣化可為病變癒合的一種表現，如結核、淋巴結結核；
2） 肺腫瘤：錯構瘤鈣化較常見，呈爆米花樣，有定性價值。肺癌的鈣化少見，一般見於肺癌生長過程中將鈣化的肉芽腫包埋，見於瘢痕癌；腫瘤壞死後出現營養不良性鈣化；腫瘤分泌鈣質等。
3） 肺內以鈣化表現為主的病變常見於肺泡微石症、原發性甲旁亢、維D中毒以及骨肉瘤肺轉移等
4） 影像表現：密度高，邊緣清楚銳利、大小形狀不同的陰影。
a) 結核：單或多發斑點狀，環形包膜下鈣化為結核球或塵肺淋巴結鈣化特徵。
b) 錯構瘤：爆米花樣鈣化。
c) 肺癌鈣化：缺乏特異性，單發點狀或限局性多發顆粒狀、斑點狀鈣化。
d) 瀰漫性分布：肺泡微石症、含鐵血黃素沉著症、塵肺等。
5） 注意結合病史
5、空洞（cavity）肺內病變壞死，壞死組織經支氣管引流排除後形成空洞。見於結核、肺膿腫、肺癌、黴菌病及韋氏肉芽腫等。
1）蟲蝕樣空洞（無壁空洞）：見於乾酪性肺炎。表現為肺內大片實變陰影，內有多發小透光區，形狀不規則，內壁不光滑，呈蟲蝕狀。
2）薄壁空洞：洞壁在2-3mm之下，多見於肺結核。表現為圓形、橢圓形、或不規則形狀的環形，洞壁內外光滑清楚，一般洞內無液氣平面，周圍很少實變影。
3）厚壁空洞：>3mm,見於肺膿腫、結核和肺癌。
結核空洞：外壁整齊清楚，內壁模糊略顯不規則。
肺 膿 腫：外緣模糊片狀影，壁內略不整且模糊，洞內多有液氣平面。
周圍型肺癌：內壁凹凸不平，可見壁結節，外緣具備惡性腫瘤特徵。
6、空腔（intrapulmonary air containing space）
生理性腔隙的病理性擴大，形成原因不同，結構不同。先天性肺氣囊壁為發育不良的支氣管壁，肺大泡、肺氣囊為肺泡壁。
表現：<1mm空腔，周圍無病變，感染時可有腔內液平面，周圍可有斑片影。
7、腫塊（mass）肺內良惡性腫瘤及腫瘤樣病變均可形成腫塊樣病變。
1）良性腫塊：多有包膜，呈邊緣光滑的球形，生長緩慢，無壞死。
2）惡性腫塊：無包膜，浸潤生長，邊緣分葉或有臍凹、毛刺等，生長快，常發生中心壞死。
3）多發腫塊：常見轉移瘤、韋氏肉芽腫。
8、間質改變
主要分布於支氣管、血管周圍、小葉間隔及肺泡間隔，肺泡內無或少有病變。常見於感染、癌性淋巴管炎、組織細胞病X、塵肺、結締組織病、特發性肺間質纖維化及間質肺水腫等。
表現為索條狀、網狀、蜂窩狀及廣泛性小結節影，有時網狀影與結節影同時存在
9、 肺門的改變
1）肺門增大或縮小
（1）肺門增大：肺門血管增粗、淋巴結增大、肺癌等
一側大：肺門淋巴結增大常見，如結核、肺癌轉移或中央型肺癌，一側肺動脈或肺靜脈擴大也可。兩側大：多見於結節病、淋巴瘤、塵肺和肺動脈高壓。
（2）肺門縮小：血管發育畸形，肺動脈狹窄、肺動脈栓塞、法洛四聯症。
鑑別腫塊、血管：檢查方法很重要。CT、MRI或血管造影。
2）肺門移位
原因：
肺不張：上葉不張—肺門上移；下葉不張—肺門下移；
肺纖維化牽拉：肺結核或慢性肺炎。
3）肺門密度增高
凡引起肺門增大者；肺門支氣管及血管周圍間質內病變所致，病毒肺炎、間質肺水腫等。
第三節 胸膜病變
1、胸腔積液（pleural effusion）
游離性：少量 中等量 大量
局限性：包裹性積液(encapsulated effusion) 葉間積液( interlobar effusion) 肺底積液( subpulmonary effusion) 縱隔包裹性積液( mediastinal encapsulated effusion)
1）游離性胸腔積液影像表現：
（1）少量（300ml）：
患側膈肋角變鈍；
深呼吸氣時，可隨呼吸上下運動；
側臥水平透照時，可見沿側胸壁內緣的帶狀密度增高影。
超聲、CT、MRI對少量積液敏感。
（2）中等量積液表現：
患側肺野下部呈 外高內低邊緣模糊的弧線影，密度外高內低，下高上低。
膈肋角消失，膈肌界限不清；
縱隔向健側移位。
（3）大量胸腔積液影像表現：
患側肺野呈均勻緻密性陰影；
縱隔向健側移位；
肋間隙增寬；
橫膈下降。
2）限局性胸腔積液影像表現
（1）包裹性積液：
（a）發生於前後胸壁的包裹性積液，胸部正位片時，表現為患側肺野呈片狀密度增高影，其中可見重疊的肺紋理影像。
（b）在側位或切線位片上，表現為自胸壁向肺野突出的半圓形或扁丘狀陰影，其上下緣與胸壁呈鈍角，邊緣清楚，密度均勻。
(c)發生於側後胸壁的包裹積液，在切線位上表現同 (b)
（2）葉間積液：
葉間裂隙處的梭形緻密影，邊緣光滑， 密度均勻，梭形陰影的兩尖端與葉間裂相連。
大量葉間積液時，表現為葉間裂隙的球形陰影；
游離積液進入葉間時（斜裂下部）表現為尖端向上的三角形陰影。
（3）肺底積液：
患側「膈肌圓頂」最高點偏外1/3，膈肋角銳利；
右側肝下界位置正常；病人向患側傾斜時，可見游離積液徵象；
仰臥位透視或攝影，可見患側肺野呈均勻密度增高影，膈肌位置顯示正常；
超聲、CT或MRI可發現少量肺底積液。
（4）縱隔包裹性積液：液體聚集在縱隔胸膜與髒層胸膜之間。
表現：兩上縱隔胸膜積液時：表現為兩上縱隔旁呈尖端向上的三角形影，中等量或大量時，陰影外緣可呈弧形突出或呈分葉狀，側位片時，前上縱隔或後上縱隔密度增高，邊界不清。
兩下縱隔胸腔積液：下縱隔心臟兩旁三角形影，尖端向上，基底向下，大量積液時，易誤診為心包積液。
超聲、CT或MRI可清楚顯示縱隔包裹性積液的部位和積液的多少。
2、氣胸(pneumothorax)
概念：氣體進入胸膜腔，稱為氣胸。見於胸壁穿通傷、手術及胸腔穿刺；人工氣胸、自發性氣胸、張力性氣胸。
影像表現：
（1）患側胸腔內有高度透明的空氣腔，其中無肺紋理；
（2）肺組織不同程度受壓萎縮；患側膈下降，肋間隙增寬；
（3）縱隔向健側移位；
（4）有時可見縱隔疝；
（5）髒壁層胸膜粘連時，可見條狀粘連帶狀影。
液氣胸( hydropneumothorax )：
胸膜腔內液體與氣體同時存在為液氣胸。見於支氣管胸膜瘺、外傷、手術後及胸腔穿刺後。
影像表現：
（1）立位X線檢查時，明顯的液氣胸可見患側胸腔內有一橫貫胸腔的液平面，液體上方有時可見被壓縮的肺組織；
（2）液體少時，僅於膈角見到液平面；
（3）氣體少時，僅可見到液平面，而見不到氣胸徵象。
（4）胸膜粘連時，可形成局限性或多房性液氣胸。
3、胸膜肥厚、粘連、鈣化（pleural thickening, adhesion and calcification）
炎性纖維素滲出、肉芽組織增生，外傷出血機化均可引起。常見於結核性胸膜炎、膿胸、出血機化。
影像表現
（1）輕度時，表現為患側膈肋角變鈍，膈肌運動受限，膈肌變為平直。透視區分少量胸腔積液與胸膜粘連
（2）重度時患側肺野密度增高，胸廓塌陷，肋間隙變窄，沿胸廓內緣可見帶狀陰影，有時縱隔向患側移位及脊柱側彎等。
（3）鈣化時，表現為片狀、不規則的點狀或條狀鈣化影，有時包繞肺表面呈殼狀與骨性胸廓之間有一透亮間隙
4、 胸膜腫瘤（pleural tumor）
原發性：纖維瘤、間皮瘤、肉瘤等。
轉移性
影像表現：以胸膜為基底的半球形、扁丘狀及不規則形狀的軟組織影，邊緣光滑，密度均勻。轉移瘤常伴有肋骨破壞。間皮瘤可伴有胸腔積液。
胸腔包裹積液與腫瘤相似，超聲、CT、MRI鑑別有意義。
第四節 縱隔的改變
1、形態的改變：
1）縱隔增寬：膿腫、炎症、腫瘤、出血及脂肪組織增加均可使縱隔增寬；主動脈瘤及肺動脈瘤也可。
影像表現：縱隔增寬，不同原因，其影像特徵不同。
2）縱隔氣腫（mediastinal emphysema）
原因：氣管、支氣管損傷是發生縱隔氣腫的常見原因，創傷及手術後；肺囊腫、大 泡或空洞及肺氣腫的肺泡破裂；食管破裂等。常與氣胸或皮下氣腫並存。
影像表現：縱隔內條帶狀氣體影及伴隨原因相應的徵象。
2、位置的改變
1）、向健側移位：胸腔積液、氣胸、較大肺腫瘤、胸膜腫瘤、巨大縱隔腫瘤等。
2）、向患側移位：肺不張、肺硬變、廣泛性胸膜肥厚，肺切除及胸改術後。
3）、縱隔疝：一側肺氣腫時，過度膨脹的肺組織連同縱隔同時向健側移位，稱為~。
4）、縱隔擺動：支氣管異物引起一側主支氣管不完全阻塞時，兩側胸腔壓力失去平衡，呼氣時，縱隔向健側，吸氣時，恢復原位，稱為縱隔擺動。
第五節 膈的改變
1、形態改變
1）、幕狀粘連： 2）、限局性膈膨出： 3）、腫塊： 4）、膈平直：
2、位置改變：升高； 降低。
3、運動改變：減弱或消失； 矛盾運動。