原創：醫學界
中度至重度新冠患者一旦需要住院，恢復期長，後遺症狀也比較重。這些患者出院後建議在1周內開始複診隨訪。如果是輕度新冠，症狀輕微甚至無症狀，一般3周會完全恢復。
撰文 | 燕小六、王曉
新冠抗原轉陰20多天後，63歲的李奶奶奔波於多家醫療機構，想「治癒新冠」。
李奶奶自稱持續低燒近20天，體溫一直在37.5℃左右、手心燙燙的，有咳嗽、心慌、盜汗、口苦、入睡困難等一系列表現。
2023年1月1日，她在上海某醫院做了肺部CT，提示有病毒性肺炎。她據此去到社區醫院，靜注3天激素、阿奇黴素，覺得還沒有「好透」，又換到另一家醫院，掛了「新冠康復中西醫結合專病門診」號，尋求進一步治療。「家裡人感染都好了，只有我老不好，都要急死了。」「醫學界」在門診見到李奶奶，發現其焦慮、擔憂。
「每個來看新冠康復的人都會說，原以為就是三兩天的小感冒，沒想到症狀這麼重、持續時間這麼久。」北京和睦家康復醫院首席醫療官、內科主任秦新艷告訴「醫學界」，其所在醫院掛牌「新冠康復門診」約有兩周，主要接診有慢性基礎病曾因新冠入院的老年患者，以及轉陰後正常工作沒問題，一開始運動就體力明顯不支的青壯年。
據「醫學界」不完全統計，截至1月10日，僅北京地區就有20餘家二級以上醫院推出新冠康復門診。在康復基礎能力較強的上海楊浦區，相關服務幾乎覆蓋全區二三級綜合性、專科醫療機構，和社區衛生服務中心。杭州市第一人民醫院的新冠呼吸康復門診開診至今，每天就診人數在60人次左右。1月12日上午接診31名陽康者，經採血、心電圖、肺部CT檢查，輕微肺炎、輕微心肌炎的檢出率分別為20%、30%。隨著就診需求增高，杭州市中醫院計劃將開放所有科室的專家坐診「陽康門診」。
英國國家醫療服務體系（NHS）信息顯示，新冠感染後的恢復時間因人而異。2022年6月一項研究稱，相較於德爾塔毒株感染者，奧密克戎毒株感染後出現長期影響的可能性小，大多數感染者很快會康復。美國耶魯-紐哈芬醫院（YNHH）溫徹斯特肺病中心文章稱，有新冠住院史者或需幾個月才能完全康復。
「國外報導顯示，症狀消退時間取決於發病前的危險因素、急性期病情輕重和出現的具體症狀等。康復時間有時需要3個月或更長時間，一部分人感染1年後仍有症狀。隨著感染潮及時間推移，中國這類患者可能也會越來越多。」秦新艷說。
「什麼樣的感冒，幾個月都好不了？」
2022年農曆春節後，42歲的周女士確診新冠。感染第16天時核酸轉陰。在此後的兩三個月里，她多次出現呼吸急促、喘不上氣，驗血、心電圖查不出問題。「老毛病」過敏性鼻炎突然加重，自感鼻子、耳朵有難以抑制的瘙癢，內鏡顯示鼻腔黏膜輕度水腫。
鼻子問題似乎還連累到嗓子，腫脹、總有異物感，嚴重時水都咽不下去，吃兩口就想吐。她以為這是感染後「免疫力低下」，便加強運動、以求改善體質。結果，運動越多，氣促、心慌等症狀越重。
「6月，我常去的醫院開了新冠康復門診。耳鼻喉科醫生推薦我去看看，說可能要做呼吸康復訓練等。」周女士就診發現，像她一樣，感染過新冠但幾個月都沒好透的，大有人在。
美國全國兒童醫院托萊多分院（Nationwide Children’s Hospital, Toledo）兒科和胎兒心臟科主任、兒科心臟主診醫師熊丁丁表示，一部分人在新冠感染後4周或更長時間內，持續存在各種各樣、無法用其他原因解釋的症狀。
美國國立衛生研究院（NIH）設有「促進新冠後康復」研究項目，已納入萬餘人。其官網稱：「感染後症狀遷延不愈數周、數月甚至數年，有時症狀消失又再次出現，都是新冠感染急性後遺症（PASC，也可譯為新冠感染後綜合徵），或稱為長新冠。」
醫學界對PASC尚無普遍認同的定義。世界衛生組織（WHO）認為，感染後3個月有症狀且持續至少兩個月，可診斷為PASC。英國NHS將之分為兩類，感染後4-12周持續出現症狀者，稱為「持續有症狀感染」；12周後還有症狀的是「新冠後綜合徵」。
2022年7月，英國倫敦國王學院報告，最常見的PASC症狀和神經系統有關，主要表現為腦霧、記憶力和注意力問題，以及頭痛。同年12月，《自然-醫學》刊發3.5萬人研究，稱PASC主要分4種類型，最多見的是影響心臟和腎臟系統。然後是影響呼吸系統、睡眠，肌肉骨骼和神經系統，以及影響消化系統。NIH認為細分症狀超200種。
這些症狀或能通過實驗室、影像學等檢查，找到實質性病變證據。有的卻「查無原因」。「我們仍然不知道人們發生長新冠的原因。全面接種新冠疫苗，可以降低感染後患長新冠的風險。」英國NHS文件顯示。
濰坊醫學院附屬醫院麻醉、疼痛與睡眠醫學中心主任安建雄告訴「醫學界」，這可能因為新冠病毒侵入人體所有器官和系統，引起全身血管內皮細胞損傷和炎症免疫反應，從而釋放大量炎症物質。
美國梅奧中心撰文稱，重症、危重症病史是造成PASC的另一個解釋。這類患者通常需要接受ICU監護，身體極度虛弱，恢復時間相對較長。
值得注意的是，各個年齡段的無症狀感染、輕症到危重症者，都可能發生PASC。英國國家統計局估計，截至2022年9月1日，該國有200萬人出現長新冠，占總人口的3.1%。一項包括56個國家、3700位自述有PASC者的調查發現，僅8%者曾住院治療，但90%者的症狀持續超過35周，其中一半在病後6個月時不能返回工作崗位。美國梅奧中心資料顯示，新冠感染後1個月-1年內，20%的18-64歲染疫者至少伴發1種健康問題。極少數情況下，這些可能導致更嚴重的問題。
「我們治療過多名中學、大學學生和研究生，因新冠感染、隔離管理等造成嚴重抑鬱。其中有近10人存在自殺傾向，在我們這兒『把命留住』了。」安建雄稱，其所在醫院於今年1月3日啟動「新冠感染後綜合徵門診」，提供康復治療。就診者來自全國各地，以中高齡者、女性、有基礎疾病的，以及感染症狀較重、較多者等多見。
南加州大學醫學院PCCM專科臨床醫學教授喬人立曾表示，一個尋常的病毒性疾病，包括其他冠狀病毒引起的肺炎，應該幾個星期會出現明顯結果，或治癒或自愈。但新冠感染帶來的後果，似乎遠不止幾個星期的病程。由此需要建立新冠康復項目，進行康復和新冠患者出院以後隨診。新冠康復的目的與所有康復一樣，就是使患者回到罹患疾病前的基線功能程度。
「國外針對PASC做過研究，發現早期康復能縮短病程、改善預後、提高生活質量，還能降低繼發性傷害。」秦新艷遇到過老年陽康者出現肌力減弱，突然就不會「吃飯」了，出現吞咽障礙、飲水嗆咳。而且平衡能力下降，稍有不慎就會跌倒。如果及時干預，能避免骨折、出血、吸入性肺炎等一系列意外。
喬人立回顧文獻報導指出，中度至重度新冠患者一旦需要住院，恢復期往往更長，後遺症也比較重。這些患者出院後建議在1周內，開始進行門診複診隨訪。如果是輕度新冠，症狀輕微甚至無症狀，一般3周就會完全恢復，無需常規定期隨訪。
喬人立的同事大多感染過新冠，約3周後都回來繼續工作。邏輯能力、思維能力都很正常，腦子依然可以用來支持醫生這個職業。
都叫「新冠康復」，就診流程不同
綜合澎湃新聞等報導，多地醫院發現，近期來院做肺部CT、心臟彩超，查心肌酶的陽康者多了。浙江醫院健康管理中心主任、腫瘤科副主任醫師饒遠權告訴媒體，當前醫療資源仍較緊張，陽康者不應都前往門診、增加醫療擠兌。
一部分人轉投體檢機構，想鬧明白自己怎麼了。某線上電商平台數據顯示，截至1月10日的近1周，該平台含肺部CT體檢套餐的銷售額環比增長70%。
去看「新冠康復門診」，是另一部分人的選擇。「新冠轉陰1周後，我有持續性的夜間咳嗽、手腳冰涼、大便不成型等問題。情況沒到拍CT那種程度，也不想擠占醫療資源，就覺得要調理一下。」1月10日下午，「醫學界」在某醫院「新冠康復門診」外，遇到陽康者小張。她表示，醫院在線掛號頁面有「新冠康復門診」相關圖標，點進去會看到中醫調理專科、皮膚專科、藥劑專科等一系列專病門診，特別符合她的就診需求。
「醫學界」了解發現，綜合性醫院從事新冠康復，大多採取如上的「專病專治」形式，這或與其學科劃分較細有關，也源於當下陽康者要解決的問題大致集中於咳嗽、乏力、身體機能下降等特定方面。十堰市人民醫院的「新冠康復綜合門診」細分出8個專科門診，除常規肺功能、營養支持和中醫康復外，還有耳悶耳聾康復、味覺牙周康復等專科門診。中南大學湘雅醫院的新冠康復門診也呈「系列」，共有12個，納入了新冠男科康復、新冠康復後生育指導等。按照「專病專治」思路，若患者既有皮膚問題，又有呼吸問題，就診時可能要掛兩個號，去到不同診室、甚至院區。
有些醫院的康復門診由單一科室領銜、解決特定問題，必要時引入其他學科「助攻」。
濰坊醫學院附屬醫院的康復門診由麻醉、疼痛與睡眠醫學中心牽頭。「近兩年，我們不斷接診到陽康後抑鬱、焦慮、失眠者。以往儲備的快速抗抑鬱、病人自控睡眠為主的多模式治療睡眠，以及治療頑固性疼痛等創新方法、經驗，都派上用場了。」安建雄說。
北京和睦家康復醫院的相關門診以康復醫師為「核心人物」，主導綜合評估，除基礎的血液檢查外，要進行個體化的康復功能評估。根據評估結果，由康復醫師協調中醫、營養師、物理治療、作業治療與言語治療師、高壓氧、水中康復師等，共同推進康復訓練。如評估發現患者有需專科干預的嚴重器質性病變，會轉至專科就診。
「醫學界」綜合多方信息獲悉，患者看「新冠康復」時，要不要做輔助檢查，主要基於3方面，包括患者描述症狀、基本體徵和已有的檢查檢驗結果。比如，新冠感染期間患者出現過肺部感染、症狀較重，或需完成肺部影像學檢查，看看前後對比、有無好轉。
陽康評估，要避免過度診斷、檢查與治療
廣泛開設新冠康復門診的還有日本。截至2022年11月28日，日本東京都有464家醫療機構開設「新冠後遺症康復門診」，接診感染後症狀持續超過兩個月且不能解釋為其他疾病者。
為方便民眾自行查詢，東京都政府整理、編制了「醫療機構接診地圖」，詳細羅列機構地址、電話，能處理哪些長新冠症狀。已接診5000多名陽康者的東京都平畑私立醫院院長平畑光一告訴「日本網」，新冠後遺症患者已占到該院門診量的七成以上，「人大批湧來，等候時間明顯變長。」
但在94%民眾至少感染過一次新冠的美國，線下的新冠康復門診並不普遍。在美國加州執業的內科醫生薑莎莎告訴「醫學界」，很多陽康者只是常規在家庭醫生處隨訪。其所在醫院沒有專設康復門診或項目。
新冠疫情1年前後，喬人立供職醫院的新冠出院患者共3201例，其中曾入住ICU者977例，占30%；入住一般病房患者2224例，占70%。為服務這些患者，其所在醫院特設「新冠隨訪門診」，配備3名醫生、多名護士，展示出很大的重視。
等到出院3個月後，儘管免費，患者複診意願大幅減退，一共只有554例。從ICU出院的患者占絕大部分。喬人立認為，這說明新冠患者出院後需不需要進行康復，主要取決於症狀活動期病情嚴重程度。一般住院患者出院後大多數不再需要醫療幫助。
「每個人的康復標準都特別不一樣。青壯年可能更積極，希望恢復到感染前高頻、高運動量的體能狀態。他可以來醫院利用設備進行康復，也可以在康復醫生、治療師指導下居家練習。一些有慢性病的老人在感染新冠前，可能就有心、肺功能異常，記憶力、認知力下降，疊加新冠後，原有問題的嚴重程度會加重。這個群體的康複目標可能僅是達成基本生活自理。康復起點不同、目標不同，後期恢復的時間也會長短不一。並發、遺留心理問題者，同等條件下的康復時間可能更長一些。」秦新艷說。
安建雄認為，疼痛、失眠等康復終點較好判斷。「我們有疼痛評估量表，一點不疼是零分，劇烈疼痛是10分，3分以下是可以忍耐。達到這個標準，可以視為基本痊癒。」
英美相關建議顯示，陽康者若發生PASC，症狀越來越嚴重，應聯繫家庭醫生。如果相關症狀嚴重影響生活，患者可能被轉至專業「新冠後評估機構」，進行診斷。英國有此類評估機構達90個。
基於疾病史的專業篩查，能及早發現嚴重後果，避免不必要的檢查、診斷與治療。熊丁丁告訴「醫學界」，根據美國心臟病學會（ACC）專家共識，與PASC相關的心血管症狀被分為兩類，一種是PASC相關心血管病（PASC-CVD），不僅有心血管症狀，還能發現客觀原因，如心肌炎或心肌損傷、心包炎、新發生或加重的因冠脈阻塞引起的心肌缺血等，「是真正的心臟病變，要按相關心血管病診療指南處理。」
另一種是PASC相關心血管綜合徵（PASC-CVS），即存在症狀，但找不到能證明心血管病變的客觀證據。對此，可採用運動訓練、藥物治療等改善症狀，是謂康復治療。
熊丁丁表示，正確識別兩者重要但不容易。若不能及時發現、治療PASC-CVD，可能導致嚴重後果。若誤判PASC-CVS嚴重性，則會增加診療負擔。
同樣的擔心也出現在「陽康體檢」中。不少連鎖體檢機構和醫療機構陸續推出針對陽康者的體檢套餐。針對一些收費近萬，囊括CT、心臟彩超、腦核磁、腦電監測及數十項免疫生化指標的陽康體檢套餐，有微博大V稱其「毫無醫學證據……可以想像這樣的過度診斷後，順理成章地過度治療了。」
資料來源：
1.Patient education: Recovery after COVID-19 (The Basics). UpToDate
2.Data-driven identification of post-acute SARS-CoV-2 infection subphenotypes. Nat Med (2022). doi.org/10.1038/s41591-022-02116-3
3.Long COVID: Who's Working to Find Treatments?. Medscape
4.康復門診一上午31個病人20%輕微肺炎30%輕微心肌炎 多家醫院「陽康門診」火爆 專家提醒當心「長新冠」 影響過程至少持續2個月. 浙醫在線
5.喬人立教授：疲勞、胸悶、氣短為新冠後遺症三大主要症狀……較有特徵的認知方面後遺症為「Brain fog」丨新冠兩年美國所見（4）. 呼吸界
（了解更多，請在手機端下載醫學界醫生站App、關注醫學界網站、醫學界微信公眾號）
來源：醫學界