▲林毅 首屆「全國名中醫」，「桂派中醫大師」，享受國務院特殊津貼專家，全國繼承老中醫藥專家學術經驗指導老師，衛健委、國家中醫藥管理局乳腺病重點專科學術帶頭人，香港大學榮譽教授。現任中華中醫藥學會乳腺病分會名譽主任委員。兩次榮獲全國衛生先進工作者稱號，榮獲中華中醫藥學會「中醫乳腺病學術發展傑出貢獻獎」。擅長乳腺良惡性腫瘤尤其是三陰、雙陰性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽腫性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑難病症中醫、中西醫結合治療。
以案說醫。醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
錢某，女性，58歲。初診日期：2010年11月10日。
【發病過程】
主訴：左乳癌術後9月，腰膝關節酸痛2月。
病史：2010年2月患者於我院行左乳癌改良根治術，術後病理：左乳浸潤性導管癌，ER（+++），PR（+++）, HER-2（-），腋淋巴結見癌轉移（2/18），pT2N1M0（Ⅱb期），術後半年內完成化療、放療。現口服來曲唑行內分泌治療，同時補充鈣劑、阿法迪三。
【首診證候】
症見：精神可，全身骨關節酸痛，腰膝酸軟，納可，心煩難眠，時有頭痛，口乾，耳鳴，五心煩熱，二便調。舌紅，苔少，脈細。
【辨證論治】
西醫診斷：（1）左乳癌 （2）骨質疏鬆症
中醫診斷：（1）乳岩 （2）骨痿
證型：肝腎陰虛
治法：補益肝腎，滋陰清熱
方藥：
（1）左歸丸加減：熟地黃20g，懷山藥15g，山萸肉15g，枸杞子15g，菟絲子15g，杜仲15g，龜板膠15g（烊化），鹿角膠15g（烊化），黃柏5g，知母15g，補骨脂15g，骨碎補15g，白朮15g，雲茯苓15g，牛膝10g，川斷15g。14劑，日一劑，水煎二次，上午8時～9時、下午2時各服一次。
（2）每晚9時中藥沐足，同時按壓太沖、行間、神門穴，沐足後配合勞宮穴拍打湧泉穴。
【隨診過程】
二診：2010年11月24日
症見：精神可，潮熱，骨痛減輕，腰膝酸軟，納可，夜眠改善，口乾，耳鳴。舌紅，苔薄白，脈細。
方藥：患者症狀改善，效不更方。繼續治療2周後，骨痛明顯好轉，仍有腰酸膝軟、耳鳴、潮熱等肝腎陰虛症狀，繼續予知柏地黃丸口服滋陰清熱，一月後潮熱症狀較前減輕，腰酸改善。
【按語】
骨質疏鬆症為絕經後女性內分泌治療的常見副作用之一，常表現為骨關節痛，腰膝酸軟無力，運動弛緩，屬於中醫學「骨痿」 範疇。
林老認為骨的生長健壯與骨髓的充養有著密切關係。「腎之合，骨也」，「腎藏骨髓之氣也」，「腎主骨，生髓」；《丹溪心法》曰：「腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸疼，精走髓空。」總之，骨質疏鬆的中醫病機以腎虛為本，兼有脾虛、血瘀等。
治療上，林老提出「補腎壯骨、健脾益氣、活血通絡」為原發性骨質疏鬆症的治療原則。該患者年近花甲，心煩難眠，口乾，耳鳴，五心煩熱，舌紅，苔少為肝腎陰虛之象。乙癸同源，腎精不足，一則無以濡養肝腎，二則致骨髓不充，筋骨失養，則骨痿不用，故見骨痛、腰膝酸軟。治療上宜採用「瀉南補北」之法，朱丹溪提出「瀉南方則肺金清而東方不實……補北方則心火降而西方不虛……」，是以清內熱、滋腎陰，達到金水相生，滋潤五臟。故予左歸丸加減。
方中重用熟地黃滋腎填精，大補真陰；山茱萸養肝滋腎，澀精斂汗；山藥、雲茯苓、白朮補脾益陰，滋腎固精；枸杞子補腎益精，養肝明目；龜、鹿二膠，為血肉有情之品，峻補精髓，龜板膠偏於補陰，鹿角膠偏於補陽，在補陰之中配伍補陽藥，取「陽中求陰」之義；菟絲子、杜仲、補骨脂、骨碎補益腎壯陽、強筋健骨；川斷、牛膝活血通絡，牛膝兼有引藥下行之效；黃柏、知母清瀉相火。諸藥合用共奏補益肝腎、滋陰清熱、強筋健骨之效。
二診時患者骨痛減輕，夜眠改善，但仍有潮熱、腰酸膝軟、耳鳴等陰虛之證，故予知柏地黃丸滋陰清熱。
（本案編寫：徐飈 朱華宇 ）
【來源：林毅全國名中醫傳承工作室】