1979年3月28日17時，河南省南陽地區南陽市的南陽柴油機廠的下班鈴聲響了起來，收工的工人們三三兩兩走出工廠的生產區，回到生活區，位於生活區的浴室也開始熱鬧起來。忙活了一整天自然是一身臭汗，洗一個熱水澡自然是千金不換的享受。
作為設計年產5000台490型柴油機的國有中型企業，南陽柴油機廠有1900多名職工，原有的浴池過小，每次洗澡都要排長隊。為了解決職工洗澡的問題，廠領導決策在1973年下半年開建新浴池，於1974年7月竣工投入使用，浴池的面積達134平方米，由一堵牆隔成了男浴池和女浴池，比舊浴池大了兩倍有餘，有效緩解了職工的洗澡難的問題，自1974年至1979年使用了近五年的時間一直廣受好評。
17時30分，當時有近90人在浴池裡洗浴，突然「轟」的一聲毫無徵兆的巨響，隨即整座浴室的洗浴區就像散了架一般坍塌，將正在裡面洗浴的男女職工全部壓砸在浴池裡面。這一幕將還在排隊等候的職工們驚呆了，在短暫的震驚後聽到廢墟下隱約傳來的呼救聲這才清醒過來，立即各自行動起來——去報警的報警，叫救護車的叫救護車，部分青壯已經擼起袖子開始搬開殘磚碎瓦救人——
接到報警後，南陽專區和南陽市的地、市兩級機關立即組織公安民警、消防官兵以及醫護人員陸續趕到現場，解放軍駐南陽某部也派出一個團的兵力前來協助搶救。南陽地區地委第一書記兼地區革委會主任孫勝名親自抵達現場組織搶救工作——
當晚22時，全部受困人員均被救出倒塌的浴室廢墟，總共死傷81人（31名男性，50名女性），其中死亡44人，重傷13人，輕傷24人；死傷人員中有38人系南陽柴油機廠職工，43人系職工家屬，包括34名17歲以下的少年兒童。其中又不乏全家洗浴不幸遭難的，最慘的為職工馬某芝一家三口洗浴結果全部遇難，職工范某臣一家六口洗浴結果兩死四傷。
該事故構成一起重大爆炸事故，也是南陽柴油機廠自建廠以來所遇到的最為慘重的人員傷亡事故。因此驚動了河南省省委、省政府乃至國務院有關部門。國務院高度重視，立即牽頭組織勞動局、機械局和總工會等相關部門成立調查組，對這起事故進行調查——
經調查，調查組認定事故的直接原因是浴池的淋浴用的熱水交換器突然發生爆炸，熱交換器爆炸後北側的封頭被打出，水箱內的大量汽水噴出並迅速汽化膨脹，形成強大的衝擊波，將水箱間的兩側立牆及北牆全部吹倒；熱交換器的筒體在反作用力下向南飛出，一直穿過兩堵牆，又將鍋爐房後牆撞出了一個直徑3.5米的大洞，落在了距離原位17米遠的位置。
由於水箱間的兩側立牆和北牆都是浴室的承重牆，因此這三面牆被推倒後導致男女浴室的大梁失去了支撐而折斷，浴室頂部整個坍塌下來，直接砸進了浴池裡，將浴池內洗浴的人們全部砸在浴池裡。
將發生爆炸的熱水交換器殘骸從廢墟中起出後，相關技術人員對殘骸進行了查驗，根據柴油機廠的人員介紹，這個熱水交換器是1973年廠里自行製造的。查驗的結果發現，該熱水交換器採用無折邊的錐形封頭，封頭與筒體採用搭接焊，但是焊接質量極為低劣，存在嚴重的未焊透和氣孔等缺陷。爆炸發生前，熱水交換器處在密閉狀態，來自鍋爐的蒸汽直接通入水箱，而水箱的出口閥門全部關閉，安全閥的開啟壓力高於設備的承受壓力，從而導致爆炸的發生。
經調查，調查組確定這次事故的直接原因有三：
首先，浴池淋浴用水熱交換器結構不合理，焊接質量低劣，採用了壓力容器規範所不允許的無折邊錐形封頭，且焊接存在嚴重缺陷。
其次，熱交換器操作人員的素質低，加熱水箱上安裝的安全閥、壓力表等保護裝置如何操作，起什麼作用，操作人員全然不知，對設備如何操作全憑閉眼摸索，全靠「猜」。
第三，南陽柴油機廠領導對安全生產工作缺乏應有的重視。該廠從1972年至1978年之間平均每年發生300多起工傷事故，其中1975年12月二車間曾經發生過水箱爆炸事故。那次爆炸直接將二車間的兩間房炸塌，將當時正在車間裡玩耍的工人杜某某的三個孩子炸傷。本次事故爆炸前，出事的熱水交換器的焊縫就在1978年10月就發生嚴重的漏水現象，在錐形封頭下部的焊縫附近發生開裂，裂穿將近340毫米。有關領導在得知情況後只是吩咐焊工簡單地從外側補焊一番了事。
根據調查結果，南陽柴油機廠後勤科長和支部書記被開除黨籍開除公職移交司法機關追究刑事責任；浴池當班淋浴房熱交換器操作員被移交司法機關追究刑事責任；分管後勤的副廠長被行政撤職處分；廠長、黨委書記以及相關責任人分別被處以行政警告至行政記大過不等的處分。
1979年8月，河南省勞劫局、機械局、總工會發布了《關於南陽柴油機廠熱交換器爆炸事故的調查處理報告》中稱：近幾年來，鍋滬、壓力容器爆炸事故十分嚴重。南陽柴油機廠熱交換器爆炸事故，是建國以來同類事故中傷亡人數最多的一次。這次事故反映出一些企業的管理和生產秩序至今還相當混亂，必要的規章制度還沒有建立健全起來，企業的個別領導人對安全生產很不重視，對事故造成的人員傷亡和財產損失，置若罔聞，法制觀念淡薄。說明繼續搞好企業整頓，十分必要。鍋爐、壓力容器是一種承受壓力、其有爆炸危險的特種設備，用途廣泛，遍布許多行業和單位。
事故的沉痛教訓告訴我們：必須在鍋爐、壓力容器的設計、製造、安裝、檢驗、操作、維修、改造等環節上建立健全規章制度並嚴格執行。那種無章可循、有章不循的混亂局面再也不能繼續下去。對鍋爐、壓力容器製造單位，必須認真進行整頓，擇優定點，保證產品質量，絕不允許粗製濫造。凡是不符合技術要求的設計不能投入生產，凡是質量不合格，安全無保證的產品不能出廠和使用，使用單位對操作人員要進行嚴格的技術培訓和安全教育，考核不合格者不准獨立操作。為了防止鍋爐、壓力容器爆炸事故。
各地區、各部門要對運行中的鍋爐、壓力容器進行一次安全檢查，切實解決存在的問題，對有爆炸危險的事故隱患。要採取果斷措施，迅速排除。通過檢查，各單位要認真總結正、反兩方面的經驗教訓，對安全工作搞得好的單位和個人要給予表揚和獎勵，對於玩忽職守、造成重大事故的責任者特別是單位領導人，要追究責任、嚴肅處理，情節嚴重的要依法懲處。
該次事故後，國務院開始著手制定鍋爐、壓力容器實施全過程的安全監察模式，開啟了特種設備安全管理的一個新時代。