近日，市醫保局、市財政局、市衛健委聯合發布《關於完善分級診療醫療保險相關政策的通知》及《關於進一步深化基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知》，進一步明確分級診療醫保相關政策及異地就醫結算工作。
通知指出2023年7月1日零時起，全市恢復市域外就醫轉診審批，未按規定要求辦理過轉診審批的，將提高個人先行自付比例。
下面，一起來了解下！
關於完善分級診療
醫療保險相關政策的通知
01 普通門診基本醫療保險傾斜支付政策
在基本醫療保險普通門診按不同等級報銷政策的基礎上，對統籌區內就診的精神科、兒科、中醫科三類專科疾病及針灸治療，
二級定點醫療機構基金支付增加5個百分點，
三級定點醫療機構基金支付增加10個百分點。
02 職工基本醫療保險住院（含特殊病種門診）報銷政策
參加職工基本醫療保險的人員，起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫療費用，報銷標準為：二級以下定點醫療機構的，基金支付87％；二級定點醫療機構的，基金支付85％；三級定點醫療機構的，基金支付83％。
03 醫療救助對象的大病保險報銷政策
醫療救助對象取消大病保險基金最高支付限額。
04 規範市外就醫人員住院轉診報銷政策
除異地長期居住定點登記人員外，其他臨時外出就醫人員需到市外就醫住院的，應在統籌區內二級及以上定點醫療機構辦理轉診手續。
經轉診至市外就醫的人員，個人先行自付5%後再按規定的住院報銷比例報銷；
未經轉診的臨時外出就醫人員，個人先行自付20%後再按規定的住院報銷比例報銷；
異地急診搶救的臨時外出就醫人員，無需個人先行自付。
本通知自2023年7月1日起執行，以往有關規定與本通知規定不一致的，以本通知為準。
關於進一步深化基本醫療保險
異地就醫直接結算工作的通知
01 異地長期居住人員就醫定點登記管理
異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地外工作、居住、生活的人員，可將工作或居住區域所在的設區市設置為異地定點。
異地就醫定點登記後長期有效，原則上3個月內不得申請變更。參保人員在登記地的定點醫療機構就醫結算，執行參保地待遇政策及標準。
異地長期居住人員在定點登記有效期內確需回參保地就醫的，先行自付5%後再按規定報銷；需要轉其它地區就醫的，按照規定辦理轉診審批和就醫備案，執行參保地轉診轉院待遇政策及標準。
02 市外就醫轉診管理
（一）市外就醫轉診審批
除異地長期居住定點登記人員外，其他臨時外出就醫人員需到市外就醫住院的，應在統籌區內二級及以上定點醫療機構辦理轉診手續。
市外就醫人員辦理轉診審批後，一年內因同種疾病需到同一醫療機構進行多次後續治療的，經原轉診醫院確認，每次就醫前無需再次辦理轉診審批。
（二）市外就醫直接結算政策
1.規範臨時外出就醫人員住院轉診報銷政策。①經轉診的臨時外出就醫人員，個人先行自付5%後再按規定的住院報銷比例報銷。②未經轉診的臨時外出就醫人員，個人先行自付20%後再按規定的住院報銷比例報銷。③異地急診搶救的臨時外出就醫人員，無需個人先行自付。
2.明確異地就醫醫療費用直接結算支付政策。異地就醫直接結算，執行就醫地規定的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍及有關規定，執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等有關政策。
支持離休幹部等特殊人員在異地定點醫療機構就醫直接結算。
3.完善異地定點零售藥店直接結算。支持市外參保人員在我市異地定點零售藥店直接結算。支持我市參保人員按規定使用個人帳戶餘額在異地已經開通直接結算的定點零售藥店直接結算。
4.支持無第三方責任外傷醫療費用異地就醫直接結算。經患者承諾並符合就醫地管理規定，無第三方責任的外傷醫療費用，可先行納入異地就醫直接結算範圍，執行相應醫保待遇政策。參保地和就醫地經辦機構將相關費用一併納入核查範圍。
（三）加強市外就醫直接結算基金監管
落實就醫地和參保地監管責任，就醫地醫保部門要把異地就醫的醫療費用納入監管範圍。同時要配合參保地做好相關核查。
03 省外就醫備案管理
為實現異地就醫的聯網結算，到省外就醫的人員在辦理轉診審批外，還須在國家醫保服務平台辦理就醫備案，具體要求如下：
（一）省外就醫備案流程
參保人員跨省異地就醫時，可通過國家醫保服務平台 APP、國家異地就醫備案小程序、浙里辦APP或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。備案手續辦理後，從次日起生效。省內就醫無需辦理備案。
（二）省外就醫備案有效期限
異地長期居住人員辦理居住地就醫備案後長期有效。
臨時外出就醫人員就醫備案實行「一次備案、12個月有效」，有效期滿後，同種疾病確需在同一就醫地（城市）繼續治療或複查的，可自助辦理備案手續，並從次日生效。備案有效期內可在就醫地（城市）多次就診並享受異地就醫直接結算服務，備案有效期內已辦理入院手續、在有效期後出院的，超期時間視為備案有效期內。
（三）就醫備案變更及補辦
參保人員在就醫地出院結算前可按規定申請補辦本次入院之日起的備案登記手續，異地定點醫藥機構按規定提供直接結算服務。
本通知自2023年7月1日起執行，以往有關規定與本通知規定不一致的，以本通知為準。
政策諮詢電話：0570-3838846
來源丨衢江區醫療保障局
編輯丨朱峰
一審丨王晨 臧誠
二審丨舒勤
三審丨周志賢
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