非自殺性自傷（NSSI）是指個體在無自殺動機的情況下直接對自身組織的故意傷害，這種行為不被社會所認可，具有反覆性、蓄意性、間斷性等特點。NSSI不僅對青少年的軀體造成傷害，還嚴重影響著青少年的心理健康。
典型病例
患者女性，16歲，主訴「情緒不穩定、反覆自傷15個月」。患者2022年3月開始出現情緒不穩定、反覆自傷，於多家醫院就診，曾服用「舍曲林、氟西汀、碳酸鋰、喹硫平、阿立哌唑、坦度螺酮」等多種藥物治療，因服藥後便秘、體重增加等原因多次自行停藥，治療效果不明顯，休學在家。2022年11月因沒有愉快感、懶散、不願見人，整日臥床發呆，自覺腦子反應變慢、發作性周身不適，多次用修眉刀、水果刀劃傷前臂、大腿內側，來我院就診，自訴劃傷能緩解自己的煩躁情緒、疼痛讓自己有活著的感覺。門診給予「度洛西汀、喹硫平」足量足療程治療，效果不佳，患者情緒低落、伴消極觀念、自我評價低，遂住院聯合改良電休克治療（MECT）、認知行為治療等，住院6周後患者好轉出院，近3個月隨訪，患者未再出現自傷、服藥依從性增加，能每周參加一次舞蹈課程。
NSSI的發生是多種因素綜合的結果
易感特質（1）女性：Meta分析表明不管是青少年還是成人，女性比男性更有可能參與NSSI（女性是男性的1.5倍）。（2）人格特質：NSSI患者更具有神經質特徵，情緒調節策略有限、情緒反應不被接受、衝動控制困難和目標導向行為困難。NSSI患者遇到問題時更多採用自責等消極應對方式，尤其是女性患者。（3）精神健康問題：NSSI常見於各種精神障礙中，最常見的合併症為抑鬱症、社交恐懼症、創傷後應激障礙或邊緣型人格障礙，此外還有物質濫用或依賴、焦慮障礙、進食障礙等。
刺激因素（1）家庭功能不佳：如早期父母的缺位和隔代撫養（留守兒童）；嚴厲懲罰等的不良教育方式；緊張、壓抑、衝突等不良家庭氛圍；離異複雜家庭模式等。家庭功能不佳會增加NSSI的風險，家庭功能通過情緒調節以及應激性生活事件與NSSI間接相關。（2）同伴影響：同伴拒絕、社交排斥和孤立、校園欺凌更能預測隨後的NSSI衝動；NSSI具有明顯的「傳染效應」，暴露於NSSI環境是青少年參與NSSI和自殺行為的潛在危險因素。（3）應激性事件：在青少年中，負性生活事件、童年創傷、校園欺凌、壓力事件等是影響NSSI的風險因素。
神經生物學基礎（1）NSSI患者的衝動特質：NSSI患者紋狀體激活、扣帶回活動增強、額葉激活減少、對邊緣系統的抑制減弱，反應抑制降低，衝動性增加，NSSI反覆發生。（2）NSSI患者的疼痛加工：NSSI行為引發疼痛刺激後，島葉整合情緒、疼痛和認知評估的信息受限；同時，背外側前額葉過度活躍，杏仁核和丘腦神經活性下降，自上而下抑制調節島葉活動、阻斷來自脊髓背角的傳入痛覺信號，干擾情感性疼痛的處理，使機體對疼痛的敏感性降低，耐受性增加。（3）NSSI患者的獎賞環路：NSSI使原有的負性情緒和麻木感得到緩解，增加了下一次NSSI行為實施的動機，這是負強化機制；NSSI後體驗到疼痛、放鬆或愉悅，增加患者再次實施NSSI的渴求，這是正強化機制。在正、負強化機制的驅使下，患者反覆實施NSSI。（4）NSSI患者的阿片類系統假說：NSSI患者在靜息時內源性阿片類物質水平較低，組織損傷誘發內源性阿片類物質（如內啡肽）釋放，引起欣快感的產生，進而帶來滿足感，對獎賞更加敏感，並鞏固後來的NSSI，導致「行為成癮」。
NSSI的診斷
NSSI尚未作為精神疾病的一種單獨診斷，《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》中將NSSI單獨提出來作為一個診斷草案，其診斷特點如下：
1.在過去1年中，有超過5天的故意傷害自己（尤其是傷害自己身體的表面），引起流血、挫傷、疼痛等；如切割、燒灼、穿刺、擊打及過度摩擦。期望可以導致輕到中度的身體上的損傷，但並無想死的念頭。
2.個體傷害自己的目的可能有以下：（1）緩解消極的情感及認知狀態；（2）試圖解決人際間的困境；（3）誘導一種積極的情感狀態。
3.故意自傷至少與以下一種情況相聯繫：（1）人際間的衝突或者消極情感及思維，例如抑鬱、焦慮、緊張、憤怒、悲痛，或者自我懲罰，這些狀況往往先於自傷行為；（2）在行動之前，有段時間一直在考慮難以控制的故意自傷行為；（3）即使沒有採取行為，也一直在頻繁考慮自傷行為。
4.該行為並非社會因素所引起，例如紋身、體環、宗教或文化的慣例；咬甲癖及揭疤癖並非此類。
5.該行為或該行為帶來的後果引起臨床上的顯著痛苦，損害了正常的人際、學業或者別的重要社會功能。
6.該行為不能由其他疾病或者藥物所解釋。
NSSI的干預措施
心理治療心理治療可用於治療青少年NSSI，其中影響最大的是辯證行為療法（DBT）、認知行為療法（CBT）和基於心理的療法（MBT）。NSSI心理治療應考慮以下核心要素：（1）自殺或NSSI情況下的明確治療知情同意合同；（2）建立治療承諾；（3）心理教育；（4）識別觸發或維持NSSI的因素；（5）在NSSI的情況下提供替代的行為技巧或問題解決策略；（6）循證指南中建議的對合併精神障礙識別和治療。
藥物治療NSSI的藥物治療主要針對合併精神障礙的治療。目前尚缺乏針對NSSI的精神藥物治療的研究，尤其是有關青少年的研究。NSSI的藥物治療不能用作單一治療策略，而應在多模式心理治療框架下進行。不建議在青少年中使用針對NSSI的特定藥物干預，只有在其他方法無效的情況下，針對自傷前的衝動NSSI想法可以使用苯二氮卓類藥物。如果患者可以耐受的話，可以使用低效的常規抗精神病藥。
預防措施提高應對與調節情緒感知和衝動的能力。加強社交聯繫，幫助他們識別和發展現有優勢，以一種真實和有意義的方式與他人接觸和聯繫，並鼓勵參與有意義和高質量的活動來幫助塑造積極的自我認知，關注和幫助青少年識別同齡人的情緒和心理痛苦症狀。改善親子關係，提升教育理念和方式。
專家點評
袁勇貴（中華醫學會心身醫學分會主任委員）：非自殺性自傷（NSSI）在兒童青少年中比較常見，常與各種心理障礙共患，特別是抑鬱焦慮障礙。NSSI在高年級小學生和初高中生中發生率較高，在大學生中的發生率較前兩者明顯降低。NSSI的發生與家庭環境不良、學習壓力大、同學師生關係差等因素密切相關，這可能是由於兒童青少年的心智發育不全、處理問題的能力不足，當遇到應激挫折時不知道如何疏泄自己的內心苦悶，只能通過傷害自己身體的方式來發泄。通過自我傷害也許能達到暫時的情緒平衡，但這是一種不成熟的防禦方式，用多了則後患無窮。所以，家長和老師要多關注學生的心理健康，一旦出現NSSI行為，則表明學生心理出現了問題，要及時疏導及時治療，防止更大的傷害發生。
（作者：青島市精神衛生中心 劉振靜 膠州市心理康復醫院精神科 孫娟 郭曉琳）
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《中華醫學信息導報》2023年11期第15版
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