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五大點講清楚~
撰文 | 人間世
在我國高血壓不僅是患病人數最多的非傳染性疾病，也是導致居民心血管疾病發病和死亡風險增加的首要且可改變的危險因素。
2023年6月，歐洲高血壓學會（ESH）發布了《ESH 高血壓管理指南2023》，全面總結了高血壓管理各方面的最佳現有證據，並提出相應指導建議。小編將從以下六個方面進行解讀。
01 高血壓的診斷和分類
1）高血壓的定義：非同日重複診室收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，除非血壓明顯升高（3級）或合併高心血管風險（如靶器官損傷）；
2）高血壓的分級：分為理想血壓、正常血壓、正常高值血壓、1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓以及單純收縮期高血壓、單純舒張期高血壓，其中單純收縮期或舒張期高血壓也應進一步劃分為1級、2級、3級（見表1）；
表1 高血壓分級
3）高血壓的分期：可分為1期【無併發症高血壓，如無靶器官損傷以及已知的心血管疾病（CVD）】、2期【合併靶器官損傷、慢性腎臟病（CKD）3期、糖尿病】以及3期（已知的CVD和CKD4期/5期）；
4）高血壓的心血管危險分層：根據血壓的分級及分期分為低危、中危、中-高危、高危以及很高危（見圖1）。
圖1 高血壓的心血管危險分層
02 高血壓常規評估
1）病史採集：個人病史、危險因素、高血壓介導靶器官損傷、可能繼發高血壓因素以及所用藥物（表2）；
表2 高血壓的病史採集
2）體格檢查：體型（身高、體重、腰圍）、高血壓介導靶器官損傷體徵（如神經系統檢查、認知狀態、高血壓眼底改變、心臟和頸動脈聽診、頸動脈及外周動脈觸診和踝肱比）、繼發高血壓體徵（如皮膚視診、腎臟觸診、心臟和腎動脈聽診以及甲狀腺疾病/Cushing綜合徵/巨人症體徵）；
3）常規實驗室檢查：血紅蛋白、空腹血糖、HbA1c、血脂四項、血鉀、血鈉、血鈣、尿酸、肌酐、尿常規）；
4）其他輔助檢查：主要用於評估高血壓介導靶器官損傷，包括12導聯心電圖、尿白蛋白/肌酐、表皮生長因子受體（eGFR）、超聲心動圖等（表3）。
表3 高血壓介導靶器官損傷檢查
03 繼發性高血壓篩查指征
1）2級或3級高血壓的年輕患者（<40歲）或兒童高血壓；
2）既往血壓正常的個體突發高血壓；
3）既往血壓控制良好的患者出現血壓急性惡化；
4）真正的難治性高血壓；
5）高血壓危象；
6）3級高血壓或惡性高血壓；
7）與高血壓病史或嚴重程度不符的嚴重/廣泛的高血壓介導靶器官損傷；
8）臨床或生化指標提示內分泌病因；
9）臨床提示腎動脈高血壓或纖維肌性發育不良；
10）臨床提示睡眠呼吸暫停；
11）妊娠期嚴重高血壓或血壓急性惡化。
04 高血壓生活方式干預
1）控制體重；
2）飲食管理：
a）首選的飲食包括蔬菜、水果、豆類、堅果、種子、植物油以及肉類產品中的魚和家禽。肥肉、全脂乳製品、糖、加糖飲料和甜食應該受到限制。總的來說，建議健康的飲食模式，包括多吃植物性食物，少吃動物性食物；
b）減少鈉鹽攝入（氯化鈉<5g/d），可使用替代鹽以及鉀鹽攝入；
3）體力活動：中等強度有氧運動150-300分鐘/周，或高強度有氧運動 75-150分鐘/周，並減少靜坐時間以及補充抗阻力量訓練；
4）戒菸戒酒：儘可能減少酒精攝入或戒酒；
5）減壓干預：呼吸控制、冥想及正念練習。
05 高血壓藥物治療
1）降壓藥物啟動時機：
a）18-79歲患者診室血壓≥140/90mmHg；
b）≥80歲患者診室收縮壓>160mHg；
c）有心血管疾病病史的成年患者收縮壓≥130mmHg，或舒張壓≥80mmHg；
2）血壓目標值：
a）18-64歲診室血壓<130/80mmHg；
b）65-79歲診室血壓初始目標<140/80mmHg，如果耐受良好，可以考慮降至130/80mmHg以下；
c）65-79歲單純收縮期高血壓患者初始收縮壓目標 140-150mmHg，如果耐受良好，可以考慮降至130-139mmHg；
d）≥80歲診室收縮壓降至140-150mmHg，舒張壓<80mmHg，如果耐受良好，可以考慮收縮壓降至130-139mmHg；
e）診室血壓不要低於120/70mmHg。
3）降壓藥物選擇（圖2-3）：
a） 對於大多數患者，應從兩種藥物的單片複方製劑開始治療，以提高血壓控制的速度、效率和可預測性；
b） 雖然可以使用多樣的兩種藥物組合，但優選的兩種藥物組合應該是腎素血管緊張系統（RAS）阻滯劑與CCB（鈣離子通道阻滯劑） 或噻嗪類/噻嗪樣利尿劑；
c）β受體阻滯劑可以在任何時候按照指南指導下的管理和治療（GDMT）或在幾種其他條件下與其他幾類藥物聯合使用；
d）建議血壓正常高值的很高危患者以及（出于謹慎性原因）年老體弱的患者進行起始單藥治療；對於收縮期輕度升高（<150mmHg）的1級高血壓低危患者也可考慮起始單藥治療。
圖2-3 降壓藥物選擇流程
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總結
總體來講，新版指南與既往指南保持了很好的連續性，理性的分析闡述了近年新發表的研究證據，對高血壓從診斷、評估、治療等多個臨床關注的層面提出了切實可行的指導建議。
限於篇幅有限，該指南還有需要非常重要的更新，如合併不同臨床疾病的降壓策略等，就不再贅述，但是仍非常值得我們學習參考。
參考文獻
Mancia Chairperson G, Kreutz Co-Chair R, Brunström M,et al:. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub ahead of print. PMID: 37345492.
責任編輯：彭建萍
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