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如何診治？
撰文 | 小白
近期European Heart Journal：Case Reports雜誌發表了一則病例：一位反覆暈厥的男性患者，通過輸注抗生素後就好轉了，什麼情況？一起來看看~
病例情況
一位54歲男性患者因反覆暈厥就診於急診科。患者訴暈厥前有短暫頭部「發熱」的前驅症狀，否認伴有胸痛或心悸等不適；患者否認既往有冠心病、高血壓病及腦梗等神經系統相關病史。
入院查體：
體溫37.6℃，血壓114/71mmHg，雙肺聽診未聞及乾濕性囉音，心臟聽診律齊，心率較慢，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音，無心包摩擦音；雙下肢無水腫。
心電圖示三度房室傳導阻滯，伴室性逸搏心律（33次/分），初步考慮為心源性暈厥。
圖1 入院心電圖圖示
進一步行頭顱CT未見明顯異常信號影，可除外暈厥相關的腦損傷可能。
行經胸超聲心動圖進一步除外肥厚型心肌病等結構性心臟病可能，並且沒有證據表明存在心肌缺血。
關於患者的診斷，這裡先賣個關子，大家能否根據後續治療得出診斷呢？帶著疑問往下看。
考慮患者目前穩定，有規律的心室逸搏節律，靜息狀態下沒有明顯的心動過緩症狀，決定暫不立即植入永久起搏器，開始靜脈注射頭孢曲松（2g/天），並轉移至重症監護病房，若出現血液動力學不穩定的情況，可立即置入臨時起搏器。
抗生素治療的第2天，出現間歇性Ⅰ度房室傳導阻滯、Ⅱ度房室傳導阻滯（Ⅰ、Ⅱ型），PQ間期為346ms。
治療第2天開始小劑量予異丙腎上腺素持續輸注提高心率對症治療（1-1.5mg/min）。
在入院第5天，停止異丙腎上腺素治療，在異丙腎上腺素停止後9h出現短暫的三度房室傳導阻滯，行心電圖顯示一度房室傳導阻滯，PQ間期為309ms（圖2）。
圖2 入院後心電監護變化
入院第6天，24h心電監護中未見PQ間期>300ms，遂將抗生素改為口服多西環素（100mg，每日2次）。之後住院期間患者心電監護穩定於一度房室傳導阻滯（PQ間期最長為244ms），予院外繼續服用抗生素治療，3周後停藥。
院外3個月隨訪期間，患者未再次出現心悸、暈厥等症狀，心電圖顯示PQ間期為185ms，動態心電圖未見間歇性房室傳導阻滯。
文章看到這裡，綜合前期的檢查結果和後續有效的抗生素治療，你想到患者的診斷了嗎？會是什麼病導致三度房室傳導阻滯呢？（小提示：與患者居住環境和工作相關）
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參考文獻：
[1]Gino Lee, Patrick Badertscher, Christian Sticherling, Stefan Osswald, A rare and reversible cause of third-degree atrioventricular block: a case report, European Heart Journal :Case Reports, Volume 5, Issue 10, October 2021, ytab372.
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[3]田秀君,辛德莉. 萊姆病的診斷與治療進展[J]. 傳染病信息,2020,33（2）:109-111. DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2020.02.003.
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責任編輯：彭建萍
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