作者：郭藝芳 河北省人民醫院
國際高血壓領域備受關注的2023版歐洲高血壓管理指南正式頒布。上個月我曾對新指南的基本內容做過預測，目前看很準確。剛剛頒布的新指南的要點如下：
第一，高血壓的定義未改變，診斷高血壓的界值繼續沿用即非同日重複測量診室血壓≥140/90 mmHg。但在高血壓分類中新增了單純舒張期高血壓，即收縮壓＜140 mmHg但舒張壓≥90 mmHg。新指南認為，診室血壓測量存在諸多干擾因素，常導致測量結果比實際血壓偏高，因此更加強調診室外血壓測量對於高血壓診斷與評估的補充作用。同時，更為積極地推薦無人值守的自動化血壓測量方法。
第二，啟動降壓藥物治療的閾值。18-79歲的高血壓患者，血壓超過140/90 mmHg啟動降壓藥物治療（IA）；≥80歲高血壓患者，診室收縮壓≥160 mmHg啟動降壓藥物治療（IB），≥80歲、收縮壓140-160 mmHg的患者也可考慮啟動降壓藥物治療（IIC）；合併心血管病者血壓≥130/80 mmHg即啟動降壓藥物治療（IA）。與上版指南相比，啟動藥物治療的時機變化不大，但總體態度更為積極。
第三，血壓控制目標。18-64歲高血壓患者的診室血壓控制目標為＜130/80 mmHg（IA）；65-79歲患者初級目標為＜140/80 mmHg（IA），若耐受良好可考慮降至＜130/80 mmHg（IB）；65-79歲單純收縮期高血壓患者，初級目標為收縮壓140-150 mmHg（IA），若能耐受可降至130-139 mmHg，但當舒張壓低於70 mmHg時需更為密切地觀察（IIB）；年齡≥80歲的患者，診室收縮壓應降至140-150 mmHg且舒張壓＜80 mmHg（IA），若耐受良好收縮壓可降至130-139 mmHg（IIB）；啟動降壓藥物治療時，診室血壓不宜＜120/70 mmHg（IIIC）。由此可見，新指南對於不同年齡階段高血壓患者的血壓控制目標與上版指南變化不大、但也呈現出更為積極、更為嚴格的傾向。
第四，降壓藥物選擇。降壓治療的獲益主要源自血壓下降本身，因此ABCD5大類藥物均可用於降壓並預防心血管事件（IA）。從字面上看，新指南繼續沿襲了上版指南對各類降壓藥物的定位，這與英國、美國、加拿大、日本等國際指南有所不同，因為這些指南均不同程度下調了β受體阻滯劑的臨床地位。
但對於單藥治療不能達標的患者需要啟動兩種藥物聯合治療，優先選擇A+C或A+D（IA）；兩藥治療不能達標者推薦A+C+D的三藥治療方案（IA）。這就是說，在聯合用藥中，對於β受體阻滯劑的適用範圍非常局限。考慮到多數高血壓患者均需聯合用藥方能達標，因此β受體阻滯劑的適用範圍實際上是大大縮減了。
不僅如此，對於經過A+C+D三藥聯合方案充分治療後血壓仍不能得到滿意控制者，優先推薦螺內酯（或其他醛固酮受體拮抗劑）作為第4種藥物，也可選擇β受體阻滯劑、α1受體阻滯劑或作用於中樞系統的降壓藥（可樂定）或阿米洛利（IIB）。在此類患者中，β受體阻滯劑的地位甚至劣於螺內酯。
當然，對於合併射血分數減低心衰、慢性冠脈綜合徵以及快心室率房顫患者，可以根據病情需要隨時加用β受體阻滯劑（IA）。對於聯合用藥，新指南更加推薦使用單片固定複方製劑。
我國已經批准沙庫巴曲纈沙坦用於降壓治療的適應證，國內一些學者建議將其作為單獨一類降壓藥物對待，因此很多人關心歐洲指南如何對待該藥在降壓治療中的地位。新版歐洲指南只用了寥寥數語對沙庫巴曲纈沙坦做了敘述，認為目前尚無關於此藥的降壓治療臨床試驗，並且歐洲與美國均未批准該藥用於降壓治療，因此未對其做出特別推薦。
總的來講，新版指南與上版指南保持了非常好的連續性，很理性的分析闡述了近年來新發表的研究證據，有所信有所不信、有所為有所不為，很值得學習借鑑。